PANDUAN KREDENSIAL STAF

MEDIS

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

UPT DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT SUMBERGLAGAH

Dsn. Sumberglagah, Ds. Tanjungkenongo, Kec. Pacet, Kab. Mojokerto, Jawa Timur
Telp. 0321-690441, Fax. 0321-690137, email: rsk_sumberglagah@yahoo.co.id, website: rssumberglagah.jatimprov.go.id
 LEMBAR PENGESAHAN

PENGESAHAN DOKUMEN RUMAH SAKIT SUMBERGLAGAH

Panduan Kredensial Staf Medis

TANDA
NAMA KETERANGAN TANGGAL
TANGAN

Kepala Bidang Pelayanan

dr. Lucky Murniasih F I M

Pembina Authorized Person
NIP. 19660415.199402 2 001

dr. I G.N. Arya Sidemen, S.E., M.P.H.

Pembina Tk.I Direktur Rumah Sakit
NIP.19630916 198903 1 008

i
 RUMAH SAKIT SUMBERGLAGAH
Dsn. Sumberglagah, Ds. Tanjungkenongo, Kec. Pacet,
Kab. Mojokerto, Jawa Timur

PERATURAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT SUMBERGLAGAH
NOMOR 440/ /102.6/2018
TENTANG

PANDUAN KREDENSIAL STAF MEDIS

Direktur Rumah Sakit Sumberglagah,

Menimbang : a. Bahwa agar dalam upaya menjamin Sumber Daya Manusia

yang berkualitas dan profesional, maka diperlukan upaya
kegiatan kredensialing terhadap staf medis;
b. Bahwa upaya kegiatan kredensialing terhadap staf medis perlu
diatur dalam suatu Panduan Kredensial Medis;
c. Bahwa Panduan Kredensial Medis perlu ditetapkan
berdasarkan Peraturan Direktur Rumah Sakit.
Mengingat : 1. Undang Undang Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 1974
tentang Pokok Pokok Kepegawaian;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 13 Tahun 2003
tentang Tenaga Kerja;
3. Undang Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009
tentang Rumah Sakit;
4. Undang-Undang Nomor 38 tahun 2014 tentang Praktik
Perawat;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 755/Menkes/ Per/IV/2011
tentang Komite Medis;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46
tahun 2013 tentang Registrasi Tenaga Kesehatan.
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 56
Tahun 2014 tentang Klasifikasi dan Perizinan Rumah Sakit.
8. Peraturan Gubernur Nomor 123 Tahun 2016 tentang Peraturan
Internal Rumah Sakit Sumberglagah;
9. Keputusan Gubernur Nomor 821.2/1667/204/2017 tentang
Pengangkatan dalam Jabatan dr. I G.N. Arya Sidemen, S.E.,
M.P.H. sebagai Direktur Rumah Sakit Sumberglagah.

MEMUTUSKAN
Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT SUMBERGLAGAH
TENTANG PANDUAN KREDENSIAL MEDIS
Pertama : Panduan Kredensial Medis diatur sebagaimana Lampiran
Peraturan ini;
Kedua : Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari ternyata ada kekeliruan dalam Peraturan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

ii
 Ditetapkan di : MOJOKERTO
Pada Tanggal : 16 September 2018

DIREKTUR
RUMAH SAKIT SUMBERGLAGAH

dr. I G.N. Arya Sidemen, S.E., M.P.H.

Pembina Tk.I
NIP.19630916 198903 1 008

iii
 Lampiran
Peraturan Direktur Rumah Sakit Sumberglagah
Nomor : 440/ /102.6/2018
Tanggal : 16 September 2018

KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena dengan rahmat-
Nya Panduan Kredensial Medis Rumah Sakit ini dapat terselesaikan. Panduan
Kredensial Medis Rumah Sakit ini merupakan salah satu upaya rumah sakit dalam
menjalankan tugas dan tanggung jawabnya untuk menjaga keselamatan pasiennya
dengan menjaga standar dan kompetensi para staf medis yang akan berhadapan
langsung dengan para pasien di rumah sakit.
Panduan Kredensial Medis Rumah Sakit ini berisi informasi luasnya lingkup
kewenangan klinis seorang dokter spesialis/dokter gigi spesialis. Diharapkan
panduan ini dapat dijadikan bahan acuan bagi peningkatan mutu pelayanan dan
pengembangan rumah sakit di masa mendatang.
Pada kesempatan ini kami ucapkan terima kasih kepada seluruh pihak yang terlibat
dalam operasional pelayanan rumah sakit, sehingga rumah sakit masih tetap eksis
dalam memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat sampai saat ini.
Kami menyadari bahwa isi dari panduan kredensial Medis Rumah Sakit ini masih
belum sempurna, oleh karena itu saran dan kritik yang membangun sangat kami
harapkan, sehingga akan lebih sempurna di masa mendatang.
Akhirnya kepada semua pihak yang telah membantu dalam penyusunan Panduan
Kredensial Medis Rumah Sakit ini, kami sampaikan terima kasih dan penghargaan
yang tinggi. Semoga amal kebaikan diterima oleh Tuhan Yang Maha Esa.

Mojokerto, 16 September 2018

iv
DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ................................................................................................. IV

DAFTAR ISI ............................................................................................................... V
BAB I DEFINISI .......................................................................................................... 1
A. LATAR BELAKANG.................................................................................................... 1
B. TUJUAN ..................................................................................................................... 2
C. DEFINISI .................................................................................................................... 2
BAB II RUANG LINGKUP .......................................................................................... 4
A. DASAR HUKUM ......................................................................................................... 4
B. KEANGGOTAAN SUB KOMITE KREDENSIAL STAF MEDIS .................................... 4
C. PENANGGUNG JAWAB ............................................................................................ 4
D. SARANA & PRASARANA........................................................................................... 4
BAB III TATA LAKSANA............................................................................................ 5
A. TATA LAKSANA PERMOHONAN KEWENANGAN KLINIS ........................................ 5
B. TATA LAKSANAN PEMBENTUKAN PANEL ATAU PANITA AD-HOC........................ 5
C. TATA LAKSANA PENGKAJIAN KEWENANGAN KLINIS ........................................... 5
D. TATA LAKSANA KREDENSIAL ................................................................................. 6
E. TATA LAKSANA REKOMENDASI PENUGASAN KLINIS (CLINICAL APPOINTMENT)
6
F. TATA LAKSANA REKOMENDASI PENOLAKAN KEWENANGAN KLINIS TERTENTU
7
G. TATA LAKSANA PEMULIHAN KEWENANGAN KLINIS ............................................. 8
H. TATA LAKSANA RE-KREDENSIAL ........................................................................... 8
BAB IV DOKUMENTASI........................................................................................... 10
A. BUKTI PELAKSANAAN KREDENSIAL DAN RE-KREDENSIAL ............................... 10

v
BAB I DEFINISI

A. LATAR BELAKANG
Salah satu upaya rumah sakit dalam menjalankan tugas dan tanggung
jawabnya untuk menjaga keselamatan pasien adalah dengan menjaga standar dan
kompetensi para staf medis yang akan berhadapan langsung dengan para pasien di
rumah sakit. Upaya ini dilakukan dengan cara mengatur agar setiap pelayanan medis
yang dilakukan terhadap pasien hanya dilakukan oleh staf medis yang benar-benar
kompeten. Kompetensi ini meliputi dua aspek, kompetensi profesi medis yang terdiri
dari pengetahuan, keterampilan, dan perilaku profesional, serta kompetensi fisik dan
mental.
Walaupun seorang staf medis telah mendapatkan brevet spesialisasi dari
kolegium ilmu kedokteran yang bersangkutan, namun rumah sakit wajib melakukan
verifikasi kembali keabsahan bukti kompetensi seseorang dan menetapkan
kewenangan klinis untuk melakukan pelayanan medis dalam lingkup spesialisasi
tersebut, hal ini dikenal dengan istilah credentialing. Proses credentialing ini dilakukan
dengan dua alasan utama. Alasan pertama, banyak faktor yang mempengaruhi
kompetensi setelah seseorang mendapatkan sertifikat kompetensi dari kolegium.
Perkembangan ilmu di bidang kedokteran untuk suatu pelayanan medis tertentu
sangat pesat, sehingga kompetensi yang diperoleh saat menerima sertifikat
kompetensi bisa kedaluarsa, bahkan dapat dianggap sebagai tindakan yang tidak
aman bagi pasien. Selain itu, lingkup suatu cabang ilmu kedokteran tertentu
senantiasa berkembang dari waktu ke waktu sehingga suatu tindakan yang semula
tidak diajarkan pada penerima brevet pada periode tertentu, dapat saja belakangan
diajarkan pada periode selanjutnya, bahkan dianggap merupakan merupakan suatu
kemampuan yang standar. Hal ini mengakibatkan bahwa sekelompok staf medis yang
menyandang sertifikat kompetensi tertentu dapat saja memiliki lingkup kompetensi
yang berbeda-beda.
Alasan kedua, keadaan kesehatan seseorang dapat saja menurun akibat
penyakit tertentu atau bertambahnya usia sehingga mengurangi keamanan pelayanan
medis yang dilakukannya. Kompetensi fisik dan mental dinilai melalui uji kelaikan
kesehatan baik fisik maupun mental. Tindakan verifikasi kompetensi profesi medis
tersebut oleh rumah sakit disebut sebagai mekanisme credentialing, dan hal ini
dilakukan demi keselamatan pasien. Tindakan verifikasi kompetensi ini juga dilakukan
pada profesi lain untuk keamanan kliennya. Misalnya kompetensi profesi penerbang
(pilot) yang senantiasa diperiksa secara teratur dalam periode tertentu oleh
perusahaan penerbangan.
Setelah seorang staf medis dinyatakan kompeten melalui suatu proses
kredensial, rumah sakit menerbitkan suatu izin bagi yang bersangkutan untuk
melakukan serangkaian pelayanan medis tertentu dirumah sakit tersebut, hal ini
dikenal sebagai kewenangan klinis (clinical privilege). Tanpa adanya kewenangan
klinis (clinical privilege) tersebut seorang staf medis tidak diperkenankan untuk
melakukan pelayanan medis di rumah sakit tersebut.
Luasnya lingkup kewenangan klinis (clinical privilege) seseorang dokter
spesialis/dokter gigi spesialis dapat saja berbeda dengan koleganya dalam spesialisasi
yang sama, tergantung pada ketetapan Komite Medis tentang kompetensi untuk
melakukan tiap pelayanan medis oleh yang bersangkutan berdasarkan hasil proses
kredensial. Dalam hal pelayanan medis seorang staf medis membahayakan pasien
maka kewenangan klinis (clinical privilege) seorang staf medis dapat saja dicabut
sehingga tidak diperkenankan untuk melakukan pelayanan medis tertentu di
lingkungan rumah sakit tersebut. Pencabutan kewenangan klinis (clinical privilege)
tersebut dilakukan melalui prosedur tertentu yang melibatkan Komite Medis.
1
 Kewajiban rumah sakit untuk menetapkan kewenangan klinis (clinical privilege)
tersebut telah diatur dengan tegas dalam peraturan perundang-undangan tentang
perumahsakitan bahwa setiap rumah sakit wajib menyusun dan melaksanakan
Hospital Bylaws, yang dalam penjelasan peraturan perundang-undangan tersebut
ditetapkan bahwa setiap rumah sakit wajib melaksanakan tata kelola klinis yang baik
(good clinical governence). Hal ini harus dirumuskan oleh setiap rumah sakit dalam
peraturan staf medis rumah sakit (Medical Staff Bylaw) antara lain diatur kewenangan
klinis (clinical privilege).
Kelemahan rumah sakit dalam menjalankan fungsi kredensial akan menimbulkan
tanggung jawab hukum bagi rumah sakit dalam hal terjadi kecelakaan pelayanan
medis. Setiap rumah sakit wajib melindungi pasiennya dari segala pelayanan medis
yang dilakukan oleh setiap staf medis di rumah sakit tersebut, hal ini dikenal sebagai
the duty of due care. Tanggung jawab rumah sakit tersebut berlaku tidak hanya
terhadap tindakan yang dilakukan oleh staf medis pegawai rumah sakit saja, tetapi
juga setiap staf medis yang bukan berstatus pegawai (staf medis tamu). Rumah sakit
wajib mengetahui dan menjaga keamanan setiap pelayanan medis yang dilakukan
dalam lingkungannya demi keselamatan semua pasien yang dilayaninya sebagai
bagian dari the duty of due care.
Untuk memenuhi kebutuhan staf medis di rumah sakit dalam rangka meningkatkan
pelayanan rumah sakit memerlukan penambahan staf medis. Direktur Rumah sakit
menentukan kebutuhan dan penambahan staf medis. Komite Medis dapat diminta oleh
Direktur Rumah sakit untuk melakukan kajian kompetensi calon staf medis.

B. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Untuk melindungi keselamatan pasien dengan memastikan bahwa staf medis yang
akan melakukan pelayanan medis di rumah sakit kredibel.
2. Tujuan Khusus
a. Mendapatkan dan memastikan staf medis yang profesional dan akuntabel bagi
pelayanan di rumah sakit;
b. Tersusunnya jenis-jenis kewenangan klinis (clinical privilege) bagi setiap staf
medis yang melakukan pelayanan medis di rumah sakit sesuai dengan cabang
ilmu kedokteran/kedokteran gigi yang ditetapkan oleh Kolegium
Kedokteran/Kedokteran Gigi Indonesia;
c. Dasar bagi Direktur Rumah sakit untuk menerbitkan penugasan klinis (clinical
appointment) bagi setiap staf medis untuk melakukan pelayanan medis di
rumah sakit;
d. Terjaganya reputasi dan kredibilitas para staf medis dan institusi rumah sakit di
hadapan pasien, penyandang dana, dan pemangku kepentingan (stakeholders)
rumah sakit lainnya.

C. DEFINISI
1. Komite Medis adalah perangkat rumah sakit untuk menerapkan tata kelola klinis
(clinical governance) agar staf medis di rumah sakit terjaga profesionalismenya
melalui mekanisme kredensial, penjagaan mutu profesi medis, dan pemeliharaan
etika dan disiplin profesi medis.
2. Staf medis adalah dokter, dokter gigi, dokter spesialis, dan dokter gigi spesialis di
rumah sakit.
3. Rumah sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan
pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan
rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat.

2
4. Peraturan internal rumah sakit (Hospital Bylaws) adalah aturan dasar yang
mengatur tata cara penyelenggaraan rumah sakit meliputi peraturan internal
korporasi dan peraturan internal staf medis.
5. Peraturan internal korporasi (corporate bylaws) adalah aturan yang mengatur agar
tata kelola korporasi (corporate governance) terselenggara dengan baik melalui
pengaturan hubungan antara pemilik, pengelola, dan Komite Medis di rumah sakit.
6. Peraturan Internal Staf Medis (medical staff bylaws) adalah aturan yang mengatur
tata kelola klinis (clinical governance) untuk menjaga profesionalisme staf medis di
rumah sakit.
7. Kewenangan klinis (clinical privilege) adalah hak khusus seorang staf medis untuk
melakukan sekelompok pelayanan medis tertentu dalam lingkungan rumah sakit
untuk suatu periode tertentu yang dilaksanakan berdasarkan penugasan klinis
(clinical appointment).
8. Penugasan klinis (clinical appointment) adalah penugasan Direktur Rumah sakit
kepada seorang staf medis untuk melakukan sekelompok pelayanan medis
dirumah sakit tersebut berdasarkan daftar kewenangan klinis yang telah ditetapkan
baginya.
9. Kredensial adalah proses evaluasi terhadap staf medis untuk menentukan
kelayakan diberikan kewenangan klinis (clinical privilege).
10. Re-kredensial adalah proses re-evaluasi terhadap staf medis yang telah memiliki
kewenangan klinis (clinical privilege) untuk menentukan kelayakan pemberian
kewenangan klinis tersebut.
11. Audit medis adalah upaya evaluasi secara profesional terhadap mutu pelayanan
medis yang diberikan kepada pasien dengan menggunakan rekam medisnya yang
dilaksanakan oleh profesi medis.
12. Mitra bestari (peer group) adalah sekelompok staf medis dengan reputasi dan
kompetensi profesi yang baik untuk menelaah segala hal yang terkait dengan
profesi medis.

3
BAB II RUANG LINGKUP

A. DASAR HUKUM
Dasar hukum yang berhubungan dengan pelaksanaan dan implementasi kredensial
staf medis, meliputi:
1. Undang-undang Republik Indonesia Nomer 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomer 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
3. Undang-undang Republik Indonesia Nomer 29 tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomer
1333/MENKES/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit
5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomer 129/MENKES/SK/II/2008
tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit;
6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomer
772/MENKES/SK/VI/2002 tentang Pedoman Peraturan Internal Rumah Sakit
(Hospital By Laws);
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomer
755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medis di Rumah
Sakit.

B. KEANGGOTAAN SUB KOMITE KREDENSIAL STAF MEDIS

1. Ketua
2. Sekretaris
3. Anggota

C. PENANGGUNG JAWAB
1. Direktur Rumah Sakit
2. Sub komite kredensial staf medis Rumah Sakit
3. Komite Medis Rumah Sakit

D. SARANA & PRASARANA

1. Ruang kerja yang lengkap dan representative
2. Alat tulis kantor untuk kerja
3. Formulir pengendalian profesi staf medis.
4. Buku Pedoman dan Prosedur Kerja Panitia Kredensial.
5. Buku Etika Profesi
6. Buku perundang-undangan yang berkaitan dengan tenaga profesi
7. Buku putih (white paper)

4
BAB III TATA LAKSANA

A. TATA LAKSANA PERMOHONAN KEWENANGAN KLINIS

1. Rumah Sakit mengatur seluruh pelayanan medis yang dilakukan oleh staf medis
agar pelayanan berlangsung aman bagi pasien dan sesuai dengan ketentuan
medis yang berlaku.
2. Staf medis yang ingin melakukan pelayanan kesehatan, wajib mengajukan
permohonan kewenangan klinis kepada Direktur Rumah Sakit dengan mengisi
formulir daftar rincian kewenangan klinis yang telah disediakan rumah sakit dengan
dilengkapi bahan-bahan pendukung.
3. Berkas-berkas lamaran beserta bahan-bahan pendukung meliputi:
a. Surat lamaran
b. Daftar Riwayat hidup
c. Fotocopy ijasah sesuai dengan bidang dan kompetensi yang dimiliki
d. Sertifikat yang dimiliki
e. Formulir daftar rincian kewenangan klinis
4. Berkas permohonan staf medis yang telah lengkap disampaikan oleh Direktur
Rumah sakit kepada Komite Medis.
5. Sub komite kredensial melakukan kajian terhadap formulir daftar rincian
kewenangan klinis yang telah diisi oleh pemohon.
6. Bila dimungkinkan kajian terhadap berkas permohonan dilakukan dengan
membentuk panitia ad-hoc dengan melibatkan mitra bestari dari disipllin ilmu dan
profesi yang terkait.

B. TATA LAKSANAN PEMBENTUKAN PANEL ATAU PANITA AD-HOC

1. Dalam melakukan kajian, subkomite kredensial dapat membentuk panel atau
panitia ad-hoc dengan melibatkan mitra bestari dari disiplin yang sesuai dengan
kewenangan klinis yang diminta berdasarkan buku putih (white paper).
2. Sub komite kredensial melakukan pengkajian tentang profesi yang akan dilakukan
kredensial di Rumah Sakit. Bila diperlukan sub komite kredensial melalui Komite
Medis melakukan kerjasama dengan mitra bestari dalam melaksanakan tugas
kredensialnya
3. Mitra bestari didapatkan dari anggota profesi yang terkait dan berkompeten di
bidangnya, bisa kerjasama dengan kolegium profesi, Rumah Sakit Umum atau
rumah sakit lainnya yang mempunyai tenaga profesi yang berkompeten di
bidangnya.
4. Sub komite kredensial melakukan seleksi terhadap anggota panel atau panitia ad-
hoc dengan mempertimbangkan reputasi, adanya konflik kepentingan, bidang
disiplin, dan kompetensi yang bersangkutan.
5. Panitia kredensial yang berasal dari sub komite kredensial Rumah Sakit beserta
mitra bestari ditetapkan oleh Direktur Rumah Sakit dan diberlakukan sesuai dengan
standar profesi dan kompetensi staf medis terkait.

C. TATA LAKSANA PENGKAJIAN KEWENANGAN KLINIS

1. Pengkajian berkas-berkas lamaran dan kewenangan klinis yang diberikan oleh
pelamar dilakukan pengkajian oleh anggota sub komite kredensial dan panitia ad-
hoc yang terkait dengan penilaian nantinya.
2. Pengkajian oleh subkomite kredensial meliputi elemen:
a. Kompetensi:
1) Berbagai area kompetensi sesuai standar kompetensi yang disahkan oleh
lembaga pemerintah yang berwenang untuk itu;
2) Kognitif;

5
 3) Afektif;
4) Psikomotor.
b. Kompetensi fisik;
c. Kompetensi mental/perilaku;
d. Perilaku etis (ethical standing).
3. Kewenangan klinis yang diberikan mencakup derajat kompetensi dan cakupan
praktik.
4. Daftar rincian kewenangan klinis (delineation of clinical privilege) diperoleh dengan
cara:
a. Menyusun daftar kewenangan klinis dilakukan dengan meminta masukan dari
setiap Kelompok Staf Medis.
b. Mengkaji kewenangan klinis bagi Pemohon dengan menggunakan daftar rincian
kewenangan klinis (delineation of clinical privilege).
c. Mengkaji ulang daftar rincian kewenangan klinis bagi staf medis dilakukan
secara periodik.
5. Rekomendasi pemberian kewenangan klinis dilakukan oleh Komite Medis
berdasarkan masukan dari subkomite kredensial.

D. TATA LAKSANA KREDENSIAL

1. Rumah Sakit mengatur pemberian kewenangan klinis (clinical privilege) setiap staf
medis sesuai dengan kompetensi yang nyata.
2. Kredensial dilakukan untuk memberikan jaminan pelayanan medis dilakukan oleh
staf medis yang profesional di bidangnya dan menentukan staf medis layak untuk
diberikan kewenangan klinis (clinical privilege).
3. Mekanisme kredensial dan re-kredensial dilaksanakan dengan semangat
keterbukaan, adil, obyektif, sesuai dengan prosedur dan terdokumentasi.
4. Sub komite kredensial mempersiapkan kebijakan rumah sak it tentang kredensial,
kewenangan klinis, pedoman penilaian kompetensi klinis, formulir yang diperlukan
selama proses sebelum dan sesudah kredensial.
5. Komite Medis menetapkan dan mendokumentasikan syarat-syarat yang terkait
kompetensi yang dibutuhkan melakukan setiap jenis pelayanan medis sesuai
dengan ketentuan kolegium setiap spesialisasi ilmu kedokteran.
6. Dokumentasi dan syarat-syarat seluruh kompetensi/profesi untuk melakukan
pelayanan medis tertuang dalam “buku putih” (white paper).
7. Pemberian kewenangan klinis (clinical privilege) setiap staf medis dapat saling
berbeda meskipun mereka memiliki spesialisasi yang sama.
8. Pemberian kewenangan klinis (clinical privilege) untuk setiap spesialisasi ilmu
kedokteran harus dirinci lebih lanjut (delineation of clinical privilege).
9. Rincian kewenangan klinis (delineation of clinical privilege) setiap spesialisasi
ditetapkan oleh Komite Medis dengan berpedoman pada norma keprofesian yang
ditetapkan oleh kolegium setiap spesialisasi.
10. Kewenangan klinis seorang staf medis yang diberikan dan dilakukan pada rumah
sakit pendidikan akan lebih bersifat khusus, fakultas kedokteran ikut andil dalam
menentukan kewenangan klinis seorang staf medis tersebut.

E. TATA LAKSANA REKOMENDASI PENUGASAN KLINIS (CLINICAL

APPOINTMENT)
1. Proses kredensial yang telah dilakukan oleh Sub komite kredensial
terhadap staf medis menghasilkan suatu penilaian kelayakan atau
ketidaklayakan staf medis tersebut dapat melakukan pelayanan medis di
rumah sakit.
2. Kriteria yang harus dipertimbangkan dalam memberikan rekomendasi
kewenangan klinis:
6
 a. Pendidikan:
1) lulus dari sekolah kedokteran yang terakreditasi, atau dari
2) sekolah kedokteran luar negeri dan sudah diregistrasi;
3) Menyelesaikan program pendidikan konsultan.
b. Perizinan (lisensi):
1) Memiliki surat tanda registrasi yang sesuai dengan bidang profesi;
2) Memiliki izin praktek dari dinas kesehatan setempat yang masih
berlaku.
c. Kegiatan penjagaan mutu profesi:
1) Menjadi anggota organisasi yang melakukan penilaian
2) Kompetensi bagi anggotanya;
3) Berpartisipasi aktif dalam proses evaluasi mutu klinis.
d. Kualifikasi personal:
1) Riwayat disiplin dan etik profesi;
2) Keanggotaan dalam perhimpunan profesi yang diakui;
3) Keadaan sehat jasmani dan mental, termasuk tidak terlibat
penggunaan obat terlarang dan alkohol, yang dapat mempengaruhi
kualitas pelayanan terhadap pasien;
4) Riwayat keterlibatan dalam tindakan kekerasan;
5) Memiliki asuransi proteksi profesi (professional indemnity insurance).
e. Pengalaman di bidang keprofesian:
1) Riwayat tempat pelaksanaan praktik profesi;
2) Riwayat tuntutan medis atau klaim oleh pasien selama menjalankan
profesi.
3. Direktur Rumah Sakit menerbitkan surat keputusan untuk menugaskan staf
medis untuk melakukan pelayanan medis di rumah sakit setelah adanya
surat rekomendasi dari Komite Medis.
4. Rumah Sakit harus mengatur kewenangan klinis (clinical privileges) setiap
staf medis yang bertanggung jawab atas keselamatan pasien pada saat
dilakukannya pelayanan medis.
5. Direktur Rumah Sakit dapat menerbitkan surat penugasan klinis sementara
(temporary clinical appointment) kepada staf medis yang bersifat sebagai
konsultan di rumah sakit tersebut.
6. Direktur Rumah Sakit dapat membekukan atau mengakhiri penugasan
klinis (clinical appointment) seorang staf medis atas pertimbangan Komite
Medis berdasarkan pertimbangan tertentu.
7. Staf medis dapat melakukan pelayanan kesehatan terhadap pasien setelah
mendapatkan surat rekomendasi kewenangan klinis (clinical privilege) dari
Direktur Rumah Sakit disertai dengan rincian kewenangannya (delineation
of clinical privilege).

F. TATA LAKSANA REKOMENDASI PENOLAKAN KEWENANGAN KLINIS

TERTENTU
1. Penolakan rekomendasi kewenangan klinis (clinical privilege) oleh Komite
Medis dapat disebabkan adanya pelanggaran dari staf medis terhadap
standar profesi atau belum memenuhinya kriteria penilaian pada saat
dilakukannya proses kredensial.
2. Penolakan rekomendasi atas pelanggaran dan belum memenuhinya kriteria
penilaian berdasarkan bukti-bukti dan fakta nyata yang diketemukan serta
melalui mekanisme disiplin profesi.
3. Penolakan rekomendasi kewenangan klinis (clinical privilege) akan
diinformasikan oleh Komite Medis secara tertulis kepada staf medis terkait.

7
 4. Staf medis diwajibkan memenuhi persyaratan atau tidak melakukan
pelanggaran terkait dengan pelayanan yang diberikan kepada pasien
dalam kurun waktu yang ditetapkan oleh Komite Medis disertai dengan
tindakan disiplin profesi.
5. Tindakan disiplin yang diberikan berupa penangguhan hak istimewa
(suspension of clinical privilege) agar masyarakat terhindar dari praktisi
medis yang tidak profesional.
6. Penetapan tindakan disiplin profesi dilakukan oleh konsil kedokteran
(medical council atau medical board) setelah melalui proses sidang disiplin
profesi (disciplinary tribunal).

G. TATA LAKSANA PEMULIHAN KEWENANGAN KLINIS

1. Pemulihan kewenangan klinis dapat dilakukan dengan mengajukan kembali
prosedur kredensial dan re-kredensial.
2. Staf medis mengikuti segala ketentuan dan persyaratan dimulai dari proses
awal berupa permohonan pengajuan kewenangan klinis (clinical privilege)
kepada Direktur Rumah Sakit
3. Komite Medis, sub komite kredensial dan mitra bestari akan mengkaji dan
mengevaluasi pengajuan kewenangan klinis (clinical privilege) dari staf
medis berdasarkan data-data yang ada.
4. Komite Medis dapat memberikan pemulihan kewenangan klinis (clinical
privilege) staf medis dan merekomendasikan kepada Direktur Rumah Sakit,
apabila proses kredensial memenuhi kriteria dan persyaratan yang
ditentukan.

H. TATA LAKSANA RE-KREDENSIAL

1. Rekomendasi pemberian izin untuk melakukan pelayanan medis (entering to the
profession) dilakukan melalui sub komite kredensial.
2. Secara berkala sub komite kredensial melakukan evaluasi dan kontrol terhadap
staf medis yang habis masa izinnya di rumah sakit.
3. Pelaksanaan re-kredensial dilakukan pada saat akan berakhirnya pemberian izin
bagi staf medis terkait.
4. Proses re-kredensial ditujukan untuk mengevaluasi kembali kewenangan klinis
(clinical privilege) dan rinciannya (delineation of clinical privilege) staf medis dalam
memberikan pelayanan kepada pasien.
5. Hasil penilaian re-kredensial dapat berupa diberikannya kembali kewenangan klinis
(clinical privilege), perubahan/modifikasi rincian kewenangan klinik (delineation of
clinical privilege)
6. Rekomendasi Penangguhan kewenangan klinis tertentu, hingga pencabutan izin
melakukan pelayanan medis (expelling from the profession) dilakukan melalui sub
komite etika dan disiplin profesi.
7. Re-kredensial dilakukan oleh sub komite kredensial, Komite Medis dan mitra
bestari, apabila diperlukan untuk staf medis khusus.
8. Hasil re-kredensial direkomendasikan oleh Komite Medis kepada Direktur Rumah
Sakit untuk mendapatkan penetapan kembali izin/kewenangan klinis (clinical
privilege) dari staf medis yang bersangkutan.
9. Sub Subkomite kredensial melakukan re-kredensial bagi setiap staf medis yang
mengajukan permohonan pada saat berakhirnya masa berlaku surat penugasan
klinis (clinical appointment), dengan rekomendasi berupa:
a. Kewenangan klinis yang bersangkutan dilanjutkan;
b. Kewenangan klinis yang bersangkutan ditambah;
c. Kewenangan klinis yang bersangkutan dikurangi;
d. Kewenangan klinis yang bersangkutan dibekukan untuk waktu tertentu;
8
e. Kewenangan klinis yang bersangkutan diubah/dimodifikasi;
f. Kewenangan klinis yang bersangkutan diakhiri.

9
BAB IV DOKUMENTASI

A. BUKTI PELAKSANAAN KREDENSIAL DAN RE-KREDENSIAL

Bukti pelaksanaan kegiatan kredensial yang dilakukan, berupa:
1. Kebijakan Direktur Rumah Sakit tentang Kredensial staf medis.
2. Daftar Rincian Kewenangan klinis setiap spesialisasi medis.
3. Daftar mitra bestari yang merepresentasikan tiap spesialisasi medis.
4. Buku putih (white paper) setiap pelayanan medis.
5. Pedoman penilaian kompetensi klinis.
6. Formulir-formulir yang diperlukan dalam proses dan pelaksanaan kredensial.
7. Materi pelaksanaan kegiatan kredensial dan re-kredensial, notulen, daftar
hadir.
8. Formulir-formulir dan berkas pengajuan persyaratan kredensial.
9. Rekomendasi sub komite kredensial, Komite Medis.
10. Surat kewenangan klinis, surat penangguhan, rincian kewenangan klinis,
kewenangan klinis sementara dari Direktur Rumah Sakit. .
11. Hasil evaluasi kegiatan sub komite kredensial selama tribulan.
12. Hasil penilaian kredensial.

DIREKTUR
RUMAH SAKIT SUMBERGLAGAH

dr. I G.N. Arya Sidemen, S.E., M.P.H.

Pembina Tk. I
NIP.19630916 198903 1 008

10