PENGUKURAN BERAT BADAN

No Dokumen 440 /376-DT/PKMGGSK/ I /2017

DAFTAR No Revisi 00
TILIK TanggalTerbit 6-1-2017
Halaman 1

Unit : ..................................................................
Nama Petugas : ..................................................................
Tanggal pelaksanaan : ..................................................................

Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah Petugas mempersiapkan alat yang akan
digunakan?.
2. Apakah Petugas memastikan jarum penunjuk timbangan
menunjuk pada angka nol
3. Apakah Petugas meminta pasien melepas jaket, alas
kaki dan tas?
4. Apakah Petugas mempersilahkan pasien untuk berdiri /
naik ke atas timbangan?
5. Apakah Petugas membaca jarum penunjuk skala?
6. Apakah Petugas menginformasikan hasil penimbangan
BB ke pasien?
7. Apakah Petugas mencatat hasil pengukuran BB dalam
rekam medis?

Cirebon,...................................

Pelaksana / Auditor

(……………………..)