BAB III

TINJAUAN KASUS

A. PENGKAJIAN
PEMERIKSAAN FISIK ( PSYSICAL ASSASSMENT )
BIODATA PASIEN
1.Nama : Tn. S

2. Tanggal Lahir/Umur : 10 Desember 1961/ 57 Tahun

3. Jenis Kelamin : Laki-laki

4. No. Rekam Medis : 91 29 38

5. Alamat : Link. Kedung Rt 02/04 Kel. Gedong dalem

Kec. Jombang Cilegon

6. Status : Kawin

5. Keluarga terdekat : Istri

6. Diagnosa Medis : Hiperglikemi Pada DM Tipe 2

7. Tanggal Masuk RS : 27 Maret 2019

8. Tanggal Pengkajian :27 Maret 2019

1. ANAMNESA
A. Keluhan Utama ( Alasan MRS ) :
Saat Masuk Rumah Sakit :
Pasien datang ke UGD dengan keluhan badan lemes, mual dan muntah lebih
dari 5 kali, kaki kesemutan, pegal.
Saat Pengkajian :
Pasien mengeluh badannya lemes dan mual, klien tidak nafsu makan tapi
sudah tidak muntah, kaki kesemutan, dan pegal.

1
B. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pada saat dikaji tanggal 27 Maret 2019 jam 14.30 klien mengeluh badanya
lemes, kaki kesemutan dan pegal, seperti tidak bertenaga, klien mengatakan
sering ngantuk. Klien mengeluh mual dan tidak nafsu makan.
C. Riwayat Penyakit Yang Lalu :
Pasien tidak memiliki penyakit kronis atau penyakit keturunan
D. Riwayat Kesehatan Keluarga :
Tidak ada keluarga yang memiliki penyakit keturunanseperti diabetes dan
hipertensi, dan penyakit menular.

1. POLA PEMELIHARAAN KESEHATAN

a. Pola Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi :
No Pemenuhan Di Rumah Di Rumah Sakit
Makan/Minum
1 Jumlah / Waktu Pagi : ½ porsi / 07.00 WIB Pagi : ½porsi / 07.30 WIB
Siang : ½ porsi /13.00 WIB Siang : ½porsi/ 11.30 WIB
Malam :½porsi / 19.00WIB Malam :½ porsi/18.00 WIB
Minum tidak diukur 1 botol aqua 600 cc

2 Jenis Nasi : Nasi Putih Nasi : nasi tim

Lauk: Telur, Lauk : Tahu, Tempe,
ikan,tahu,tempe Sayur : wortel
Sayur :sop/kuah, tumis Minum/infus : air mineral
kangkung, minum air putih /infus nacl 0.9% 20 tpm
dan air teh tidak diukur
3 Pantangan Tidak ada pantangan Diet diabetes mellitus 1900
kalori
4 Kesulitan Tidak ada Tidak ada
Makan / Minum

2
 5 Usaha-usaha Tidak ada Tidak ada
mengatasi
masalah
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
b. Pola Eliminasi
No Pemenuhan Di Rumah Di Rumah Sakit
Eliminasi BAB/BAK
1 Jumlah / Waktu BAK 2 sd 6 kali BAK 2 sd 6 kali perhari
perhari BAB 1 kali perhari setiap
BAB 1 kali perhari pagi
setiap pagi
2 Warna Urin Kuning jernih / Urin Kuning jernih / khas
Khas BAB BAB
3 Bau Khas urin / khas BAB Khas urin / Khas BAB
4 Konsistensi Lembek Lembek
5 Masalah Eliminasi Tidak Ada Tidak ada
6 Cara Mengatasi Tidak ada Tidak ada
Masalah
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
c. Pola istirahat tidur
No Pemenuhan Istirahat Di Rumah Di Rumah Sakit
Tidur
1 Jumlah / Waktu Pagi : tidak Pagi : jam 10.00
istirahat Siang : 13:00
Siang : tidak Malam : 21:00
istirahat
Malam : 22:00
2 Gangguan Tidur Tidak ada Tidak ada
3 Upaya Mengatasi Gangguan Tidak ada Tidak ada
tidur

3
 4 Hal Yang Memper-mudah Tidak ada Tidak ada
Tidur
5 Hal Yang Memper-mudah Tidak ada Tidak ada
bangun
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

d. Pola kebersihan diri / Personal Hygiene:

No Pemenuhan Personal Di Rumah Di Rumah Sakit
Hygiene
1 Frekuensi Mencuci Rambut 2 hari sekali Belum mencuci
rambut
2 Frekuensi Mandi 2 kali sehari Di lap
3 Frekuensi Gosok Gigi 2 kali sehari 2 kali sehari
4 Keadaan Kuku Bersih bersih
Masalah Keperawatan : Defisit perawatan diri
e. Aktivitas Lain
No Aktivitas Yang Dilakukan Di Rumah Di Rumah Sakit
1 Bekerja Wiraswasta Tidak ada

f. Riwayat Sosial Ekonomi

a) Latar belakang sosial, budaya dan spiritual klien
Kegiatan kemasyarakatan : tidak ada
Konflik social yang dialami klien : tidak ada
Ketaatan klien dalam menjalankan agamanya : pasien mengatakan
selalu menjalankan ibadah sholat 5 waktu
Teman dekat yang senantiasa siap membantu :Istri
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

4
 b) Ekonomi
Siapa yang membiayai perawatan klien selama dirawat :
Menggunakan jaminan BPJS
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

2. PEMERIKSAAN FISIK
A. PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL
a. TD: 140/80MmHg
N : 80x/mnt
S: 36.5°C
RR: 20X/mnt
b. BB 65 kg, TB : 165 cm
Setelah dihitung berdasar rumus Borbowith, Pasien termasuk : (
Kurus / Ideal / Gemuk )

B. KEADAAN UMUM
Pasien tampak sakit sedang

C. PEMERIKSAAN INTEGUMENT, RAMBUT DAN KUKU

1. Integument
Inspeksi : lesi( - ), Jaringan parut ( - )
Warna Kulit : coklat
Palpasi : Tekstur (halus/ kasar ), Turgor/Kelenturan (baik /jelek),
Struktur ( keriput /tegang ), Lemak subcutan ( tebal / tipis ), Nyeri
tekan ( - )
Identifikasi luka / lesi pada kulit
1) Tipe Primer
Makula ( - ), Papula ( - ) Nodule ( - ) Vesikula ( - )
2) Tipe Sekunder
Pustula ( - ), Ulkus (- ), Crusta ( - ), Exsoriasi ( - ), Sear (-),
Lichenifikasi ( - )

5
 Kelainan- kelainan pada kulit :
Naevus Pigmentosus ( + ), Hiperpigmentasi ( - ),
Vitiligo/Hipopigmentasi ( - ), Tatto (- ),
Haemangioma ( - ), Angioma/toh ( - ), Spider Naevi ( - ), Strie ( - )
2. Pemeriksaan Rambut
Ispeksi dan Palpasi :
Penyebaran (merata / tidak), Bau tidak rontok (- ), warna
hitamAlopesia (- ), Hirsutisme(tumbuh rambut yang tidakselayaknya)
(- ),
alopesia ( - )
3. Pemeriksaan Kuku
Inspeksi dan palpasi, warna pinkbentuknormalkebersihanbersih
4. Keluhan yang dirasakan oleh klien yang berhubungan dengan
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

D. PEMERIKSAAN KEPALA, WAJAH DAN LEHER

1. Pemeriksaan Kepala
Inspeksi : bentuk kepala ( dolicephalus/ lonjong, Brakhiocephalus/
bulat ), kesimetrisan ( + ). Hidrochepalu( - ), Luka (- ), darah (-),
Trepanasi (- ).
Palpasi : Nyeri tekan (- )
2. Pemeriksaan Mata
Inspeksi :
a. Kelengkapan dan kesimetrisan mata ( + )
b. Ekssoftalmus ( - ), Endofthalmus ( - )
c. Kelopak mata / palpebra : oedem ( - ), ptosis (- ),
peradangan ( - ) luka (- ), benjolan ( - )
d. Bulu mata : rontok atau tidak
e. Konjunctiva dan sclera : perubahan warna tidak anemis
f. Warna iris Hitam, reaksi pupil terhadap cahaya
g. (miosis) isokor ( + )
Kornea : warna Hitam

6
 Nigtasmus ( - )
Strabismus ( - )
h. Pemeriksaan Visus
Dengan Snelen Card : OD:tidak tersedia alat OS: tidak
tersedia alat
Tanpa Snelen Card : Ketajaman Penglihatan ( Baik /
Kurang)
i. Pemeriksaan lapang pandang
Normal / Haemi anoxia / Haemoxia
j. Pemeriksaan tekanan bola mata
Dengan tonometritidak tersedia alatdengan palpasi
terabaBulat
3. Pemeriksaan Telinga
Inspeksi dan palpasi
Amati bagian telinga luar: bentuk Simetris
Ukuran NormalWarna Coklat lesi (- ), nyeri tekan (- ), peradangan
(- ), penumpukan serumen (- ).Dengan otoskop periksa membran
tympany amati, warna tidak tersedia alat, transparansi tidak tersedia
alat., perdarahan ( - ), perforasi ( - ).
Uji kemampuan kepekaan telinga :
- Tes bisik Normal
- Dengan arloji Normal
- Uji weber : tidak tersedia alat
- Uji rinne : tidak tersedia alat
- Uji swabach : tidak tersedia alat
4. Pemeriksaan Hidung
Inspeksi dan palpasi
Amati bentuk tulang hidung dan posis septum nasi (tidak ada
pembengkokan)
Amati meatus : perdarahan ( - ), Kotoran ( + ),
Pembengkakan ( - ), pembesaran / polip ( - )

7
5. Pemeriksaan Mulut dan Faring
a. Inspeksi dan Palpasi
Amati bibir : Kelainan konginetal ( labioseisis,
palatoseisis, atau labiopalatoseisis ), warna bibir Kemerahan,
lesi ( - ), Bibir pecah ( - ), Amati gigi ,gusi, dan lidah : Caries (
+ ), Kotoran ( + ), Gigi palsu ( - ), Gingivitis ( - ), Warna lidah :
Kemerahan Perdarahan ( - ) dan abses ( - ).Amati orofaring atau
rongga mulut : Bau mulut : Tidak, uvula ( simetris / tidak ),
Benda asing : ( ada / tidak )
Adakah pembesaran tonsil, T1
Perhatikan suara klien : ( Berubah atau tidak )
6. Pemeriksaan Wajah
Inspeksi :Perhatikan ekspresi wajah klien : tegang / rileks,
Warna dan kondisi wajah klien :sawo matang Struktur wajah klien :
Normal.Kelumpuhan otot-otot fasialis ( -), tampak wajah agak
pucat.
7. Pemeriksaan Leher
Dengan inspeksi dan palpasi amati dan rasakan :
a. Bentuk (simetris atau asimetris), peradangan ( - ), jaringan
parut ( - ), perubahan warna (- ), massa ( - )
b. Kelenjar tiroid, pembesaran ( - )
c. Vena jugularis, pembesaran ( - )
Palpasi : pembesaran kelenjar limfe ( - ), kelenjar tiroid ( - ),
posisi trakea (simetris/tidak simetris).
Keluhan yang dirasakan klien terkait dengan Px. Kepala,
wajah tidak ada keluhan
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

8
E. PEMERIKSAAN TORAK DAN PARU
a. Inspeksi
Bentuk torak (Normal chest / Pigeon chest / Funnel chest / Barrel
chest), susunan ruas tulang belakang (Kyposis / Scoliosis /
Lordosis), bentuk dada (simetris / asimetris), keadaan kulit Normal
Retrasksi otot bantu pernafasan: Retraksi intercosta (-), retraksi
suprasternal (-) Sternomastoid ( - ), pernafasan cuping hidung ( - ).
Pola nafas : (Eupnea / Takipneu / Bradipnea / Apnea / Chene
Stokes / Biot’s / Kusmaul)
Amati : cianosis ( - ), batuk (produktif / kering / darah ).
b. Palpasi
Pemeriksaan taktil / vocal fremitus : getaran antara kanan dan kiri
teraba (sama / tidak sama). Lebih bergetar sisi getaran kanan dan
kiri sama
c. Perkusi
Area paru : ( sonor / Hipersonor / dullnes )
d. Auskultasi
1. Suara nafas
Area Vesikuler : (bersih/halus/kasar ), Area Bronchial: ( bersih
/ halus /kasar ) Area Bronkovesikuler (bersih/halus/ kasar )
2. Suara Ucapan
Terdengar : Bronkophoni ( - ), Egophoni ( - ), Pectoriloqy ( - )
3. Suara tambahan
Terdengar : Rales ( - ), Ronchi ( - ), Wheezing ( - ),
Pleural fricion rub ( - )
4. Keluhan lain yang dirasakan terkait Px. Torak dan Paru :
Pasien tidak mengalami keluhan pada torak dan paru

F. PEMERIKSAAN JANTUNG
a. Inspeksi
Ictus cordis ( - ), pelebaran ........cm

9
 b. Palpasi
Palsasi pada dinding torak teraba : ( Lemah / Kuat / Tidak teraba )
c. Perkusi
Batas-batas jantung normal adalah :
Batas atas :Normal. ( N = ICS II )
Batas bawah : Normal ( N = ICS V)
Batas Kiri :Normal. ( N = ICS V Mid Clavikula Sinistra)
Batas Kanan : Normal( N = ICS IV Mid Sternalis Dextra)
d. Auskultasi
BJ I terdengar (tunggal / ganda, ( keras / lemah ), ( reguler /
irreguler )
BJ II terdengar (tunggal / ganda ), (keras / lemah), ( reguler /
irreguler )
Bunyi jantung tambahan : BJ III ( -), Gallop Rhythm ( -), Murmur
(-)
e. Keluhan lain terkait dengan jantung :
Pasien tidak mengalami keluhan pada jantungnya

G. PEMERIKSAAN ABDOMEN
a. Inspeksi
Bentuk abdomen : ( cembung /cekung/datar ), Massa/Benjolan ( - ),
Kesimetrisan ( + ), Bayangan pembuluh darah vena ( -)
b. Auskultasi
Frekuensi peristaltic usus 20x/menit ( N = 5 – 35 x/menit,
Borborygmi (- )
c. Palpasi
Palpasi Hepar :
Diskripsikan :
Nyeri tekan ( - ), pembesaran ( - ), perabaan (keras / lunak),
permukaan (halus / berbenjol-benjol), tepi hepar (tumpul / tajam) .
( N = hepar tidak teraba).

10
 Palpasi Lien :
Gambarkan garis bayangan Schuffner dan pembesarannya.......
Dengan Bimanual lakukan palpasi dan diskrisikan nyeri tekan
terletak pada garis Scuffner ke berapa ? .............( menunjukan
pembesaran lien )
Palpasi Appendik :
Buatlah garis bayangan untuk menentukan titik Mc. Burney . nyeri
tekan ( - ), nyeri lepas ( - ), nyeri menjalar kontralateral ( - ).
Palpasi dan Perkusi Untuk Mengetahui ada Acites atau tidak :
Shiffing Dullnes ( - ) Undulasi ( - )
Normalnya hasil perkusi pada abdomen adalah tympani.
Palpasi Ginjal :
Bimanual diskripsikan : pembesaran ( - ), (N = ginjal tidak teraba).
Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Px. Abdomen :
Masalah Keperawatan : tidak ada keluhan

H. PEMERIKSAAN GENETALIA
Pada pria
Inspeksi
Rambut pubis (bersih / tidak bersih ), lesi ( - ), benjolan ( - )
Lubang uretra : penyumbatan ( - ), Hipospadia ( - ), Epispadia ( - )
Hipospadia :lubang uretra dibawah penis. Epispadia :lubang uretra
berada diatas penis
Palpasi
Penis : nyeri tekan ( - ), benjolan ( - ), cairan: Tidak ada
Scrotum dan testis : beniolan ( - ), nyeri tekan ( - ),
Kelainan-kelainan yang tampak pada scrotum :
Hidrochele ( - ), kantung yang berisi cairan yang mengeliling
testis.Scrotal Hernia ( - ), Spermatochele ( - ) Epididimal
Mass/Nodularyti ( - ) Epididimitis ( - ), Torsi pada saluran sperma (- ),
Tumor testiscular ( - )

11
 Inspeksi dan palpasi Hernia :
Inguinal hernia ( - ), femoral hernia ( - ), pembengkakan ( - )
Post terpasang kateter
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

I. PEMERIKSAAN ANUS
a. Inspeksi
Atresia ani ( - ), tumor ( - ), haemorroid ( - ), perdarahan ( - )
Perineum : jahitan ( - ), benjolan ( - )
b. Palpasi
Nyeri tekan pada daerah anus ( - ) pemeriksaan Rectal Toucher
tidak dilakukan rectal toucher
c. Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Px. Anus :
Pasien tidak mengalami keluhan pada anus nya
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

J. PEMERIKSAAN MUSKULOSKELETAL ( EKSTREMITAS )

a. Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris / asimetris), deformitas (-),
fraktur (-), terpasang Cimino pada lengan kiri sejak 1bulan yang
lalu.
Palpasi
Oedem :

+ +
Lingkar lengan : 27 cm
Lakukan uji kekuatan otat : 5 5

55

5 5
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

12

5
 √
K. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
a. Menguji tingkat kesadaran dengan GCS ( Glasgow Coma Scale )
1. Menilai respon membuka mata 4
2. Menilai respon Verbal 5
3. Menilai respon motorik 6
Setelah dilakukan scoring maka dapat diambil kesimpulan :
(Compos Mentis/Apatis/Somnolen/Delirium/Sporo coma/Coma)
b. Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak
Penigkatan suhu tubuh ( -), nyeri kepala (-), kaku kuduk (-), mual
–muntah (-) kejang (-) penurunan tingkat kesadaran (-)
c. Memeriksa nervus cranialis
Nervus I , Olfaktorius (pembau ) Normal
Nervus II, Opticus ( penglihatan )Normal
Nervus III, OcumulatoriusNormal
Nervus IV, Throclearis Normal
Nervus V, Thrigeminus :
- Cabang optalmicus : Normal
- Cabang maxilaris : Normal
- Cabang Mandibularis : Normal
Nervus VI, Abdusen Normal
Nervus VII, Facialis Normal
Nervus VIII, Auditorius Normal
Nervus IX, Glosopharingeal Normal
Nervus X, Vagus Normal
Nervus XI, Accessorius Normal
Nervus XII, Hypoglosal Normal
d. Memeriksa fungsi motorik
Ukuran otot (simetris / asimetris), atropi (-) gerakan-gerakan
yang tidak disadari oleh klien (-)
e. Memeriksa fungsi sensorik

13
 Kepekaan saraf perifer: benda tumpul Positif, benda tajam
Positif, Menguji sensasi panas / dingin Positif, kapas halus
Positif, minyak wangi Positif,
f. Memeriksa reflek kedalaman tendon
1. Reflek fisiologis
a) Reflek bisep ( + )
b) Reflek trisep ( + )
c) Reflek brachiradialis ( + )
d) Reflek patella ( + )
e) Reflek achiles ( + )
2. Reflek Pathologis
Bila dijumpai adanya kelumpuhan ekstremitas pada kasus-
kasus tertentu.
a) Reflek babinski ( + )
b) Reflek chaddok ( + )
c) Reflek schaeffer ( + )
d) Reflek oppenheim ( + )
e) Reflek Gordon ( + )
f) Reflek bing ( + )
g) Reflek gonda ( + )
Keluhan lain yang terkait dengan Px. Neurologis : Pasien tidak
memiliki keluhan
3. RIWAYAT PSIKOLOGIS
a. Status Nyeri :
1. Menurut Skala Intensitas Numerik
● ● ● ● ● ● ● ● ● ●
1 2 3 4 5 6 78 9 10
2. Menurut Agency for Health Care Policy and Research
No Intensitas Nyeri Diskripsi

1 √Tidak Nyeri Pasien mengatakan tidak

14
 Skala 0 merasa nyeri
2 □ Nyeri ringan Pasien mengatakan sedikit nyeri
Skala 1-3 atau ringan.
Pasien nampak gelisah
3 □ Nyeri sedang Pasien mengatakan nyeri masih
Skala 4-6 bisa ditahan atau sedang
Pasien nampak gelisah
Pasien mampu sedikit
berparsitipasi dalam perawatan
4 □Nyeri berat Pasien mangatakan nyeri tidak
Post operasi dapat ditahan atau berat.
Skala 7-9 Pasien sangat gelisah
Fungsi mobilitas dan perilaku
pasien berubah
5 □ Nyeri sangat Pasien mengatan nyeri tidak
berat tertahankan atau sangat berat
Skala 10 Perubahan ADL yang mencolok
( Ketergantungan ), putus asa.

Masalah Keperawatan : Nyeri akut

b. Status Emosi
Bagaimana ekspresi hati dan perasaan klien: sedih, gelisah, wajah
tegang. Tingkah laku yang menonjol: Kurang bersemangat lemes
dan menmgantuk .Suasana yang membahagiakan klien: Saat di
jenguk keluarga Stressing yang membuat perasaan klien tidak
nyaman :disaat gula darahnya tinggi.
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
c. Gaya Komunikasi
Apakah klien tampak hati-hati dalam berbicara ( ya / tdk ), apakah
pola komunikasinya ( spontan / lambat ), apakah klien menolak

15
 untuk diajak komunikasi (tidak), Apakah komunikasi klien jelas (
ya / tdk ), apakah klien menggunakan bahasa isyarat ya / tdk ).
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
a. Pola Interaksi
Kepada siapa klien berspon :Keluarga, teman, perawat, dokter.
Siapa orang yang dekat dan dipercaya klien :istri
Bagaimanakah klien dalam berinteraksi ( aktif / pasif ), Apakah
tipe kepribadian klien ( terbuka / tertutup ).
Masalah Keperawatan :Tidak ada masalah keperawatan
b. Pola Pertahanan
Bagaimana mekanisme kopping klien dalam mengatasimasalahnya
: Klien hanya bisa berdoa agar bisa cepet sehat dan bis apulang ke
rumah
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
c. Dampak di Rawat di Rumah Sakit
Apakah ada perubahan secara fisik dan psikologis selama klien di
rawat di RS : Ada, (kurang beraktivitas)
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

L. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL DAN SPIRITUAL

1. Kondisi emosi / perasaan klien
Apa suasana hati yang menonjol pada klien ( sedih / gembira )
Apakah emosinya sesuai dengan ekspresi wajahnya ( ya / tdk )
Masalah Keperawatan : Ansietas
2. Kebutuhan Spiritual Klien :
Kebutuhan untuk beribadah (terpenuhi / tidak terpenuhi )
Masalah- masalah dalam pemenuhan kebutuhan spiritual :Tidak ada
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

16
 3. Tingkat Kecemasan Klien :
Komponen Yang Cemas Cemas Cemas Panik
No dikaji Ringan Sedang Berat
1 Orintasi  Baik □ Menurun □ Salah □ Tdk
terhadap ada reaksi
Orang,
tempat,waktu

2 Lapang persepsi √Baik □ Menurun □ Menyempit □ Kacau

3 Kemampuan √ Mampu □ Mampu □ tidak □Tdk

menyelesaikan dengan mampu ada
masalah bantuan tanggapan
4 Proses Berfikir  Mampu □ Kurang □Tidak □Alur fikiran
berkonsen mampu mampu kacau
trasi dan mengingat mengingat
menginga dan dan
t dengan berkonsentra berkonsen
baik si trasi
5 Motivasi □ Baik  Menurun □ Kurang □ Putus asa

4. Konsep diri klien:

a) Identitas diri : Pasien menyadari seorang laki-laki
b) Ideal diri : Pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan berkumbul
dengan keluarga
c) Gambaran diri : Pasien mengatakan menyukai semua bagian
tubuhnya karena merupakan anugrah dr Tuhan YME
d) Harga diri : Pasien merasa disayangi oleh istri dan anak-anaknya
e) Peran : Pasien mengatakan masih mampu menjalankan peran
nya sebagai seorang suami dan bapak

17
 Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
M. PEMERIKSAAN LABORATORIUM TGL 25 maret 2019
No Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Normal
HEMATOLOGI
DARAH LENGKAP
1 Hemoglobin 13.4 g/dL 13.0 - 17.0
2 Hematokrit 35.9* % 40.0– 48.0
3 Eritrosit 4.35* 10^6/µL 4.50 - 5.50
4 Leukosit 37.71* 10^3/πL 5.00 – 10.00
5 Trombosit 235 10^3/µL 150 - 450
6 MCV 81.5 fL 80 - 94
7 MCH 30.38 pg 26 - 32
8 MCHC 37.3* g/dL 32 - 36
KIMIA KLINIK
9 Natrium 131.6* mEq/L 135 – 147
10 Kalium 3.01* mEq/L 3.30 - 5.40
11 Klorida (Cl) 94.5 mEq/L 94.0 - 111
12 Ureum 60* Mg/dl 10 - 50
13 Kretainin 2.03* Mg/dl 0.70 – 1.30
14 SGOT 26 U/L ‹ 37
15 SGPT 19 U/L › 41
16 Gula Darah Sewaktu (GDS) 235 Mg/dl ‹ 200
17 HbA1c 10

N. PEMERIKSAAN LABORATORIUM TGL 26 MARET 2019

No Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Normal
HEMATOLOGI
DARAH LENGKAP
1 Hemoglobin 11.8* g/dL 13.0 - 17.0
2 Hematokrit 32.8* % 40.0 – 48.0
3 Eritrosit 3.83* 10^6/µL 4.50 - 5.50
4 Leukosit 15.50* 10^3/πL 5.00 – 10.00
5 Trombosit 817* 10^3/µL 150 - 450
6 MCV 85.6 fL 80 - 94
7 MCH 30.8 pg 26 - 32
8 MCHC 36.0 g/dL 32 - 36
KIMIA KLINIK
9 Natrium 134.2* mEq/L 135 – 147
10 Kalium 3.55 mEq/L 3.30 - 5.40
11 Klorida (Cl) 94.4 mEq/L 94.0 - 111

18
12 Gula Darah Sewaktu (GDS) 245 Mg/dl ‹ 200

O. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. FOTO THORAK tgl 25 Maret 2019
Kesan : cor dan pulmo dalam normal
2. EKG tgl 25 Maret 2019
Sinus Rhytm, Heart Rate 84x/mnt, kesan : Normal EKG
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

P. TERAPI YANG TELAH DIBERIKAN : (indikasi, kontra indikasi,efek

samping, sinonim)
No. Nama obat / Indikasi Kontra Indikasi Efek Samping
Dosis obat
1 Omeprazole Untuk menurunkan Menderita penyakit jantung,  Sakit kepala
2 x 40 gr (IV) kadar asam lambung kadar calcium rendah,  Sembelit atau sakit
Sinonim: gangguan tulang. kepala
Pumpitor,  Diare
conprazole  Sakit perut
 Nyeri sendiri
 Sakit tenggorokan
 Kram otot
 Hilang selera makan

2 Ceftriaxon Infeksi saluran napas, Hipersensitif terhadap  Gastrointestinal : faeces

1x2gr (IV) infeksi THT, infeksi antibiotik cephalospori encer / diare, mual,
Sinonim: saluran kemih, sepsis, muntah, stomatitis dan
Broadced meningitis, infeksi glositis.
tulang, sendi dan  Kulit : pruritus,
jaringan lunak, urtikaria, dermatitis
infeksi intra alergi, udema,
abdominal dll. eksantem, eritema
multiforma
3 Ondancentron obat yang digunakan  Wanita yang sedang hamil  Sakit kepala dan pusing.
3x4mg (IV) untuk mencegah serta dan menyusui tidak  Mudah mengantuk.
Sinonim: mengobati mual dan disarankan menggunakan  Kepanasan.
Fomceran, muntahyang obat ini  Pusing ketika berdiri.
Lametic disebabkan oleh efek  Pada pasien gangguan  Mudah lelah.
samping kemoterapi, pencernan, konstipasi, hati  Konstipasi.
radioterapi,atau dan jantung  Sakit perut.
operasi.

4 Prorenal Insufisiensi ginjal Hiperkalsemia,gangguan Dapat meneyebabkan

3x1 tablet kronik dlm hubungan metabolisme asam amino.ada hiperkalsemia dan
Sinonim dg diet tinggi kalori wanita hamil dan anak- anak. gangguan metabolism
aminoral rendah protein pd asam amino

19
 retensi yg
terkompensasi atau
tak terkompensasi.
5 KSR Pengobatan dan Pasien yang mempunyai  Kebingungan,
3x600 mg pencegahan reaksi alergi terhadap obat ini kecemasan, perasaan
tablet hipokalemi seperti Anda akan
pingsan
 Detak jantung tidak
merata
 Haus yang ekstrem,
peningkatan buang air
kecil
 Ketidaknyamanan pada
kaki
 kelemahan otot atau
perasaan lemas
 Sakit perut yang parah,
diare terus menerus atau
muntah

6 Novorapid Diberikan pada  Pada ibu hamil  Hipoglikemi

3 x 5 unit (SC) penderita diabetes  Pada anak umur dibawah 6-  Alergi yang timbul
Sinonim: melitusuntuk 9 tahun seperti gatal dan ruam
actrapid mengontrol kadar  Memiliki masalah dengan kulit di seluruh tubuh,
gula darah sehingga ginjal atau hati, atau dengan mengi, kesulitan
dapat mencegah adrenal, hipofisis atau bernapas, denyut
kerusakan ginjal, kelenjar tiroid jantung cepat,
kebutaan, masalah  Mengubah pola diet secara berkeringat, atau
saraf, kehilangan tiba-tiba merasa seperti akan
anggota tubuh, dah pingsan.
masalah fungsi
seksual.

20
B. DATA FOKUS
No Data fokus Problem Etiologi
1 DS: DM TIPE II Resiko ketidak
Klien mengeluh lemes stabilan glukosa
dan sering mengantuk Jumlah sel pancreas darah
menurun
DO:
Hasil GDS 248 mg/dl Defisiensi insulin
HBA1C 10
Penurunan kemampuan
insulin mengambil glukosa
oleh jaringan

Hiperglikemia

Peningkatan kronik
glukosa darah

Resiko ketidak stabilan

glukosa darah

2 DO: Defisiensi insulin Perfusi jaringan

Klien mengeluh perifer tidak efektif

kakinya kesemutan,
Hiperglikemia
baal-baal dan pegel-
pegel
DO: Fleksibilitas darah merah
GDS 248 mg/dl
HBA1C 10
Pelepasan O2
CRT kurang dari 2
detik
Hipoksia perifer

21
 Perfusi jaringan perifer
tidak efektif

3 DS: KLien menderita DM 3 th Kurang

 Klien menayakan pengetahuan
kenapa harus tentang penyakitnya
Kurang informasi tentnag
minum obat rutin penyakit yang diderita
 Klien mengatakan
pantangan
Berobat tidak teratur
makanan apa saja
DO:
Klien tampak masih Ketidakefektifan dalam
belum memahami pengobatan
tentang penyakitnya

Kurangnya pengetahuan
tentang penyakit

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Resiko ketidak stabilan glukosa
Domain 2: Nutrisi
Kelas 4 : Metabolisme
00179 : Resiko Ketidakstabilan kadar gula darah
2. Perfusi jaringan perifer tidak efektif
Domain 4: aktivitas /Istirahat
Kelas 4 : Responkardiovaskuler/pulmonal
00204 : Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Perifer
3. Kurang pengetahuan tentang penyakitnya
Domain 5: Persepsi/kognisi

22
 Kelas 4: Kognisi
00126 : Defisiensi Pengetahuan

D. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No. Diagnosa NOC NIC
1. Risiko ketidak stabilan NOC: Manajemen Hiperglikemi
kadar glukosa darah  Manajemen Hiperglikemi  Monitor kadar glukosa darah sesuai
 Manajemen Pengobatan indikasi
 Faktor risiko : Setelah dilakukan tindakan  Monitor tanda dan gejala
 Asupan diet tidak keperawatan selama....x 24 hiperglikemi: poliuria, polidipsi,
cukp jam glukosa darah stabil polifagi, kelemahan, letargi,
 Gangguan status dengan indicator: malaise, pandangan kabur, atau
kesehatan fisik  Nilai kadar glukosa dalam sakit kepala
 Gangguan status darah dalam rentang
mental
 Monitor ketonurin sesuai indikasi
normal
 Kehamilan  Tidak terdapat ketonurin  Monitor AGD, elektrolit dan kadar
 Keterlambatan betahidroksibutirat
 Nilai AGD, elektrolit dan
perkembangan kadar betahidroksibutirat  Monitor nadi dan tekanan darah
kognitif dalam rentang normal ortostatik sesuai indikasi
 Kurang kepatuhan  Berikan insulin
pada rencana  Dorong asupan cairan oral
manajemen diabetes
 Monitor status cairan (input dan
 Kurang pengetahuan
output), sesuai kebutuhan
tentang manajemen
penyakit  Monitor cairan IV
 Manajemen diabetes  Identifikasi kemungkinan
tidak tepat penyebab hiperglikemi
 Manajemen medikasi  Bantu ambulasi jika terdapat
tidak efektif hipotensi orthostatic
 Pemantauan glukosa  Batasi aktivitas ketika kadar
darah tidak adekuat glukosa darah > 250 mg/dl,
 Penambahan BB khususnya jika ketonurin terjadi
berlebihan  Instruksikan pada klien dan
 Penurunan BB keluarga mengenai pencegahan,
berlebihan pengenalan tanda-tanda
 Periode pertumbuhan hiperglikemi dan manajemen
cepat hiperglikemi
 Rata-rata aktivitas Manajemen Obat
harian kurang dari  Monitor efektifitas cara pemberian
yang dianjurkan obat yang sesuai
menurut jenis  Monitor klien mengenai efek
kelamin dan usia teurapetik obat
 Stres berlebihan  Monitor tanda dan gejala
 Tidak menerima toksisitas obat
diagnosis

2 Ketidak efektifan  Perfusi Jaringan: Perifer Perawatan Sirkulasi

perfusi jaringan perifer  Status Sirkulasi  Kaji secara komprehensif sirkulasi
b.d :Diabetes Melitus;  Tanda-tanda Vital perifer (nadi perifer, oedema,
Gaya hidup kurang kapillary refill, warna dan suhu
gerak; kulit)

23
 Hipertensi;Kurang Setelah dilakukan tindakan  Evaluasi oedem dan nadi perifer
pengetahuan tentang keperawatan selama…x 24  Inspeksi kulit adanya luka tekan
factor pemberat (mis; jam perfusi jaringan kembali dan jaringan yang tidak utuh
merokok, gaya hidup efektif dengan indicator:  Lakukan perawatan luka
monoton, trauma,  Pengisian kapiler (debridement, terapi antimikroba)
obesitas, asupan garam,  Warna kulit normal  Monitor level nyeri
imobilitas); Kurang  Kekuatan fungsi otot  Instruksikan klien mengenai terapi
pengetahuan tentang  Kekuatan kulit kompresi / penekanan
proses penyakit (mis;  Suhu kulit hangat  Lakukan terapi modalitas
diabetes,  Tidak ada nyeri penekanan dengan cara yang tepat
hiperlipidemia); ekstermitas (menggunakan balutan pendek /
merokok panjang )
 Batasan karakteristik
 Tinggikan kaki 20 derajat atau
:
lebih dari jantung
 Bruit femoral
 Ubah posisi pasien tiap 2 jam
 Edema sekali
 Indeks ankle-  Dukung latihan ROM pasif dan
brakhial < 0,90 aktif, terutama pada ekstermitas
 Kelambatan bawah selama istirahat
penyembuhan luka  Berikan obat anti platelet atau anti
perifer koagulan dengan cara yang tepat
 Klaudikasi  Lindungi ekstermitas dari trauma
intermiten (mis, meletakan bantalan dibawah
 Nyeri ekstermitas kaki dan betis, meletakkan
 Parestesia footboard untuk menopang kaki,
 Pemendekan jarak menggunakan sepatu sesuai
bebas nyeri yang ukuran)
ditempuh dalam uji  Instruksikan klien melakukan
berjalan 6 menit perawatan kaki yang benar
 Penurunan nadi  Pertahankan hidrasi yang cukup
perifer untuk menurunkan viskositas darah
 Perubahan fungsi
motorik
 Perubahan
karakreristik kulit
(mis; warna,
elastisitas, rambut,
kelembaban, kuku,
sensasi suhu)
 Perubahan tekanan
darah di ekstermitas
 Tidak ada nadi
perifer
 Waktu pengisian
kapiler >3detik
 Warna kulit pucat
saat elevasi
3 Kurang Pengetahuan  Kowlwdge
NIC : :
Berhubungan dengan : disease process  Kaji tingkat pengetahuan pasien
keterbatasan kognitif,  Kowledge : dan keluarga
interpretasi terhadap health Behavior  Jelaskan patofisiologi dari penyakit
informasi yang salah, Setelah dilakukan tindakan dan bagaimana hal ini berhubungan
kurangnya keinginan keperawatan selama …. pasien dengan anatomi dan fisiologi,
untuk mencari menunjukkan pengetahuan dengan cara yang tepat.

24
 informasi, tidak tentang proses penyakit
mengetahui sumber- dengan kriteria hasil:
sumber informasi.  Pasien dan keluarga
DS: Menyatakan secara menyatakan pemahaman
verbal adanya tentang penyakit, kondisi,
masalah prognosis dan program
DO: ketidakakuratan pengobatan
mengikuti  Pasien dan keluarga mampu
instruksi, perilaku melaksanakan prosedur yang
tidak sesuai dijelaskan secara benar
 Pasien dan keluarga mampu
menjelaskan kembali apa
yang dijelaskan perawat/tim
kesehatan lainnya
 Gambarkan tanda dan gejala yang
biasa muncul pada penyakit,
dengan cara yang tepat
 Gambarkan proses penyakit,
dengan cara yang tepat
 Identifikasi kemungkinan
penyebab, dengan cara yang tepat
 Sediakan informasi pada pasien
tentang kondisi, dengan cara yang
tepat
 Sediakan bagi keluarga informasi
tentang kemajuan pasien dengan
cara yang tepat
 Diskusikan pilihan terapi atau
penanganan
 Dukung pasien untuk
mengeksplorasi atau mendapatkan
second opinion dengan cara yang
tepat atau diindikasikan
 Eksplorasi kemungkinan sumber
atau dukungan, dengan cara yang
tepat

E. CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

N TGL/
DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI/SOAP PARAF
O JAM
1 1,2,3 27/3/19 1. Memonitor keadaan umum dan S:
Jam 16 kesadaran Klien mengatakan
Hasil masih merasa lemes,
KU sakit sedang mengantuk sudah
kesadaran Compos Mentis ber kurang, kaki
2. Memonitor TTV Klien kesemutan, baal-baal
Hasil : dan pegal-pegal.
TD 140/90mmHg
Nadi 88x/mnt O:
Suhu 36.5°C  KU sakit sedang
RR 20x/mnt  Kesadaran
3. Memonitor tanda dan gejala Compos Mentis
Hiperglikemi  Klien masih
Hasil tampak lemas
klien mengeluh lemes, sering  Klien tampak
mengantuk dan sering BAK sedikit mengerti
4. Memonitor kadar gula darah ttg penyakitnya.
Hasil GDS 248
A: Masalah belum
teratasi untuk
diagnosa 1,2 dan 3
P: Lanjutkan intervensi
No 1 sd 16.
Jam 17 5. Monitor pemberian cairan infus

25
 Hasil Infus Nacl 20 tpm
6. Memberikan therapy injeksi
Hasil Ceftriaxone 1x2gr/IV
7. Mengajarkan pasien melakukan
senam kaki diabetes
Hasil
klien mau mempraktekan senam
kaki diabetes yang diajarkan oleh
perawat
8. Memonitor GDS
Hasil 228
9. Memberikan therapy insulin
sesuai indikasi
Hasil
insulin 5 unit/SC (+ )
Jam 18 10. Mengkaji sirkulasi perifer
Hasil:
Udem (-), CRT < 2dtk
11. Ubah posisi klien tiap 2 jam
Hasil
Posisi klien dari duduk menjadi
berbaring
12. Melindungi ekstremitas bagian
bawah klien
Hasil
Kaki dan betis klien ditopang
oleh bantal
13. Mengatur posisi kaki klien
Hasil kaki ditinggikan 20°

Jam 19 14. Mengkaji tingkat pengetahuan

keluarga
Hasil
Klien belum memahami tentang
penyakitnya
15. Menjelaskan pada klien tentang
penyakitnya(tanda dan gejala,
penyebab, proses penyakit)
Hasil
Klien dan keluraga sudah
mendapatkan penjelasan ttg
penyakitnya
Jam 20 16. Memberikan terapi injeksi
Hasil : Omeprazole 40mg/IV
17. Memonitor intake out put klien
Hasil
I:1700
O: 950
B (+) 750
2 1,2,3 28/3/19 1. Memonitor keadaan umum dan S:
Jam 16 kesadaran Klien mengatakan
Hasil masih merasa lemes,
KU sakit sedang mengantuk sudah
kesadaran Compos Mentis ber kurang, kaki
2. Memonitor TTV Klien kesemutan, baal-baal

26
 Hasil : dan pegal-pegal.
TD 140/90mmHg
Nadi 88x/mnt O:
Suhu 36.5°C  KU sakit sedang
RR 20x/mnt  Kesadaran
3. Memonitor tanda dan gejala Compos Mentis
Hiperglikemi  Klien masih
Hasil tampak lemas
klien mengeluh lemes, sering  Klien tampak
mengantuk dan sering BAK sedikit mengerti
4. Memonitor kadar gula darah ttg penyakitnya.
1. Hasil GDS 258
A: Masalah belum
teratasi untuk
diagnosa 1,2 dan 3
P: Lanjutkan intervensi
No 1 sd 16.
Jam 17 5. Monitor pemberian cairan infus
Hasil Infus Nacl 20 tpm
6. Memberikan therapy injeksi
Hasil Ceftriaxone 1x2gr/IV
7. Mengajarkan pasien melakukan
senam kaki diabetes
Hasil
klien mau mempraktekan senam
kaki diabetes yang diajarkan oleh
perawat
8. Memonitor GDS
Hasil 238
9. Memberikan therapy insulin
sesuai indikasi
Hasil
insulin 5 unit/SC (+ )
Jam 18 10. Mengkaji sirkulasi perifer
Hasil:
Udem (-), CRT < 2dtk
11. Ubah posisi klien tiap 2 jam
Hasil
Posisi klien dari duduk menjadi
berbaring
12. Melindungi ekstremitas bagian
bawah klien
Hasil
Kaki dan betis klien ditopang
oleh bantal
13. Mengatur posisi kaki klien
Hasil kaki ditinggikan 20°

Jam 19 14. Mengkaji tingkat pengetahuan

keluarga
Hasil
Klien belum memahami tentang
penyakitnya
15. Menjelaskan pada klien tentang
penyakitnya(tanda dan gejala,

27
 penyebab, proses penyakit)
Hasil
Klien dan keluarga sudah
mendapatkan penjelasan ttg
penyakitnya
Jam 20 16. Memberikan terapi injeksi
Hasil : Omeprazole 40mg/IV
17. Memonitor intake out put klien
Hasil
I:11850
O: 1100
B (+) 850
3 1,2,3 29/03/19 1. Memonitor keadaan umum dan S:
Jam 16 kesadaran Klien mengatakan
Hasil badan sudah tidak
KU sakit sedang lemes dan tidak
kesadaran Compos Mentis menagntuk, baal-
2. Memonitor TTV Klien baal,pegal-pegal
Hasil : dan kesemutan
TD 140/90mmHg sudah berkurang
Nadi 88x/mnt
Suhu 36.5°C O:
RR 20x/mnt  KU sakit sedang
3. Memonitor tanda dan gejala  Kesadaran
Hiperglikemi Compos Mentis
Hasil  Klien sudah tidak
klien mengeluh lemes, sering lemas
mengantuk dan sering BAK  Klien tampak
4. Memonitor kadar gula darah sudah mengerti
Hasil GDS 215 ttg penyakitnya.

A: Masalah teratasi
untuk diagnosa
keperawatan no 1,2
dan 3
P: intervensi
dihentikan.
Jam 17 5. Monitor pemberian cairan infus
Hasil Infus Nacl 20 tpm
6. Memberikan therapy injeksi
Hasil Ceftriaxone 1x2gr/IV
7. Mengajarkan pasien melakukan
senam kaki diabetes
Hasil
klien mau mempraktekan senam
kaki diabetes yang diajarkan oleh
perawat
8. Memonitor GDS
Hasil 198
9. Memberikan therapy insulin
sesuai indikasi
Hasil
insulin 5 unit/SC (+ )
Jam 17
10. Mengkaji sirkulasi Perifer

28
 Hasil:
Udem (-), CRT < 2dtk
18. Mengubah posisi klien tiap 2 jam
Hasil
Posisi klien dari duduk menjadi
berbaring
19. Melindungi ekstremitas bagian
bawah klien
Hasil
Kaki dan betis klien ditopang
oleh bantal

20. Mengatur posisi kaki klien

Hasil kaki ditinggikan 20°

Jam 18 21. Mengkaji tingkat pengetahuan

keluarga
Hasil
Klien belum memahami tentang
penyakitnya
22. Menjelaskan pada klien tentang
penyakitnya(tanda dan gejala,
penyebab, proses penyakit)
Hasil
Klien dan keluarga sudah
mendapatkan penjelasan ttg
penyakitnya
Jam 20 23. Memberikan terapi injeksi
Hasil : Omeprazole 40mg/IV
24. Memonitor intake out put klien
Hasil
I:11650
O: 1000
B (+) 650

29
30