ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Tn. B DENGAN DIAGNOSA MEDIS CKD

DI RUANG RAJAWALI 3B RSUP Dr KARIADI SEMARANG

DISUSUN OLEH:
SITI WAINSANI
G3A018090

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
2019
 ASUHAN KEPERAWATAN CKD

Nama Pengkaji : Siti Wainsani

Tanggal Pengkajian : 8 Juli 2019, pukul 08.00 wib
Tanggal Masuk RS : 02 Juli 2019, pukul 01.50 wib

A. Pengkajian
1. Identitas Pasien
Nama pasien : Tn. B
Umur : 27 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Suku/ bangsa : Jawa/ Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Alamat : Dukuh RT 03/08 Kec.Pasar Kliwon, Kab.Surakarta, Jawa
Tengah

2. Identitas Penanggung jawab

Nama : Tn. M
Umur : 45 tahun
Hubungan dg pasien : Ayah
Suku/ bangsa : Jawa/ Indonesia
Agama : Islam

3. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Susah BAK

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Klien masuk RSUP Dr Kariadi pada tanggal 02 Juli 2019 pukul 01.50 WIB dengan
keluhan susah buang air kecil. Klien mengatakan SMRS klien mual dan muntah
selama 2 minggu. Pada saat dilakukan pengkajian,tanggal 08 Juli 2019 pukul
08.00 WIB hari ke-7 klien dirawat, klien mengeluh lemas, diasakan terus menerus,
diperberat dengan aktivitas dan berkurang dengan istirahat. BAK hanya sedikit –
sedikit, nafsu makan berkurang, batuk berdahak dan aktivitas klien terkadang
dibantu keluarga dan perawat. Kesadaran komposmentis, GCS : E4V5M6, TD
150/90 mmHg, N 80x/menit, RR 20x/menit, S 36°C, BB sebelum sakit 85 kg, BB
saat sakit 65 kg, TB 180 cm. Saat ini klien berencana cangkok ginjal. Kekuatan
otot 5 5
5 5
 c. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien memiliki riwayat penyakit hipertensi sejak 9 bulan yang lalu, riwayat HD
sejak 6 bulan yang lalu dengan jadwal HD rutin seminggu 2x pada hari rabu dan
sabtu, klien tidak memiliki riwayat penyakit DM, jantung dan penyakit menular
seperti TB, Hepatitis dan HIV/AIDS. Klien tidak memiliki riwayat alergi
makanan, cuaca, bulu binatang maupun obat – obatan. Klien pernah dirawat di RS
Kustati Solo selama 8 hari dengan diagnose CKD, klien mengatakan tidak pernah
kecelakaan dan belum pernah operasi.

d. Riwayat Keluarga
Klien mengatakan di keluarga tidak ada yang memiliki sakit seperti klien, keluarga
juga tidak ada yang memiliki penyakit keturunan seperti Hipertensi dan Diabetes
Mellitus serta tidak ada yang memiliki penyakit menular seperti HIV/Aids, TB
paru dan Hepatitis.

4. Pola Kesehatan Fungsional

a. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Klien mengatakan jika ada keluarga yang sakit maka akan segera dibawa ke
pelayanan kesehatan terdekat baik itu puskesmas ataupun klinik dokter terdekat.

b. Pola nutrisi dan metabolik

Klien makan nasi, lauk, sayur 3x sehari dan hanya habis setengah porsi, diit
rendah garam dan rendah protein, minum ± 600 cc / hari, klien mengatakan
sebelum di rawat klien makan banyak sesuai dengan porsinya, makan nasi, lauk
dan sayur serta minum ± 1500 cc / hari

Antopometri :
A : BB 65 kg, TB 180 cm, IMT 20,06 (normal 18,5 – 24,9)
B : Hb 10,3 g/dL, Ht 31,2%, eritrosit 3,58/uL
C : Lemas, GCS 15, composmentis, CRT 3 detik, mukosa bibir kering, rambut
kusam dan tipis, turgor kulit kering.
D : Diit rendah garam dan rendah protein

c. Pola eliminasi
Klien BAB 1x / hari, konsistensi lembek dan berwarna kuning kecoklatan, BAK
1-2 x / hari tanpa dibantu orang lain, saat saat sakit klien BAB 1x / hari, BAK
1x / hari sebanyak ±200cc / hari.

Balance Cairan :
Intake :
1. Air (makan + minum) = 600 cc + 450 cc = 1050 cc
2. Air Metabolisme = 5cc/KgBB/hari = 5cc/65/hari = 325 cc
Total Intake Cairan = 1375 cc
 Output :
1. Urine = 200 cc
2. Feses = 100 cc
3. IWL = 15 x BB/24 jam = 15 x 65/24 jam = 975 cc
Total Output Cairan = 1275 cc
Balance Cairan = Intake – Output = 1375 cc – 1275 cc = +100cc

d. Pola aktivitas dan latihan

Saat sebelum sakit klien beraktivitas seperti biasa yaitu bekerja di perhotelan pada
malam hari dan melakukan kegiatan yang lain sesuai dengan rutinitasnya. Saat
sakit, klien hanya duduk dan berbaring ditempat tidur. Aktivitas klien terkadang
dibantu keluarga dan perawat.

e. Pola motorik dan kognitif

Sebelum sakit klien selalu mengerjakan pekerjaannya diperhotelan pada malam
hari tetapi setelah sakit pasien tidak bisa mengerjakan pekerjaan tersebut, klien
hanya duduk dan berbaring di tempat tidur.

f. Pola tidur dan istirahat

Sebelum sakit klien biasa tidur 5–6 jam/ hari, namun saat sakit klien mengatakan
susah tidur nyenyak dan sering terbangun di malam hari, klien hanya tidur 3-4
jam/hari.

g. Pola persepsi diri dan konsep diri

Klien yakin bahwa dirinya akan sembuh setelah menjalani perawatan dan
transplantasi ginjal.

h. Pola hubungan sosial

Hubungan klien dengan keluarga, istri, anak dan kerabat sangat baik.

i. Pola mengatasi permasalahan hidup

Klien selalu bermusyawarah dengan keluarga bila ada masalah, termasuk dengan
penyakit yang dialami saat ini.

j. Pola nilai dan kepercayaan/ agama

Sebelum sakit klien masih menjalankan ibadah rutin sholat 5 waktu dalam sehari,
saat sakit klien masih bisa beribadah sholat 5 waktu.

5. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan Umum : Klien tampak lemah
b. Kesadaran : Komposmentis, GCS : E4V5M6
c. Tekanan Darah : 150/90 mmHg
d. Nadi : 80x/ menit
e. Pernafasan : 20x/ menit
 f. Suhu tubuh : 360C
g. Pengukuran antropometri : BB : 65 kg, TB : 180 cm

6. Pemeriksaan Fisik
1. Kepala : Bentuk mesocephal, bersih, tidak berbau, tidak ada lesi, rambut
berwarna hitam, tampak kusam dan tipis, tidak ada benjolan.
2. Leher : Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid, JVP +4 cm.
3. Mata : Simetris, konjungtiva anemis, sclera anikterik, reaksi terhadap cahaya
+/+
4. Telinga : Simetris, bersih, tidak terdapat serumen.
5. Hidung : Simetris, bersih, tidak terdapat secret, tidak ada polip hidung.
6. Mulut : Mukosa bibir kering, tampak pucat.
7. Kulit : Turgor kulit kering, CRT 3 detik
8. Dada :
 Paru – Paru
Inspeksi : Simetris, tidak ada lesi, batuk berdahak.
Palpasi : Taktil fremitus lemah di paru kiri, tidak ada nyeri tekan.
Perkusi : Redup pada paru kiri.
Auskultasi : Suara dasar vesikuler, terdengar ronchi basah halus.
 Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tak tampak.
Palpasi : Ictus cordis teraba
Perkusi : Pekak
Auskultasi : S1 dan S2 reguler
 Abdomen
Inspeksi : Tidak ada lesi
Palpasi : Tidak ada pembesaran limpa
Perkusi : Thympani
Auskultasi : Bising usus 18x/menit.

1. Genetalia dan Rectum : Bersih dan tak tampak kelainan.

2. Ekstremitas
Atas : Tidak ada oedema.
Bawah : Tidak ada oedema.

7. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Tanggal 3 Juli 2019

Pemeriksaan Micturating Cysto Uretrography (MCU)
1. Tak tampak reflux pada ureter kanan kiri
2. Tak tampak gambaran cystitis
Pemeriksaan Tanggal 4 Juli 2019
Pemeriksaan Gastroscopy (EGD)
1. Esofagus : Mukosa utuh, tidak ada varises
2. Gaster : Mukosa antrum sedikit hiperemis, erosi dan ulkus tidak ada.
Mukosa corpus dan fundus Nampak utuh, varises fundus tidak ada.
3. Duodenum : Mukosa bulbus dan D2 nampak utuh,
Kesimpulan : Esofagogastroduodenoskopi dalam batas normal.

Pemeriksaan Tanggal 8 Juli 2019

Pemeriksaan Spirometri
Hasil : Terdapat retriksi sedang

Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal 7 Juli 2019

PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL

Hematologi
Hemoglobin 10,3 g/ dL 13,00 – 16,00 (L)
Hematokrit 31,2 % 40 – 54 (L)
Eritrosit 3,58 /uL 4,4 – 5,9 (L)
MCH 28,8 pg 27,00 – 32,00
MCV 87,2 fL 76 – 96
MCHC 33 g/ dL 29,00 – 36,00
Leukosit 5 /uL 3,8 – 10,6 (H)
Trombosit 160 /uL 150 – 400
RDW 13,1 % 11,60 – 14,80
MPV 11,1 fL 4,00 – 11,00

Kimia Klinik
Ureum 92 mg/dL 15 – 39 (H)
Kreatinin 10,2 mg/dL 0,60 – 1,30 (H)
Elektrolit
Natrium 136 mmol/L 136 – 145
Kalium 4,4 mmol/L 3,5 – 5,1
Chlorida 99 mmol/L 98 – 107
Glukosa Sewaktu 72 mg/dL 80 – 160
Albumin 3,1 g/dL 3,4 – 5,0
8. Terapi Medik
Terapi Dosis Fungsi

Furosemide 40 mg/24 Obat golongan diuretic yang digunakan untuk

jam PO membuang cairan atau garam berlebih di dalam
tubuh melalui urine dan meredakan
pembengkakan yang disebabkan oleh gagal
jantung, penyakit hati, penyakit ginjal atau
kondisi terkait.

Nitrokaf R 2,5 mg/12 Vasodilator, pencegahan dan terapi jangka

jam PO panjang pada penderita angina pektoris

CaCo3 500 mg/8 Menurunkan jumlah asam dalam perut dan dapat
jam PO mencegah serta mengobati kadar kalsium darah
yang rendah.

Asam folat 1 mg/24 jam Untuk mengatasi anemia

PO
Candesartan 10 mg/24 Obat penghambat reseptor angiotensin II (ARB)
jam PO yang bermanfaat untuk menurunkan tekanan
darah.

Amlodipin 10 mg/24 Obat untuk menurunkan tekanan darah tinggi.

jam PO

Clonidin 0,15 mg/8 Obat untuk menurunkan tekanan darah tinggi,

jam PO membantu mencegah stroke, serangan jantung
dan masalah ginjal.

Asetil Sistein 200 mg/8 Obat golongan mukolitik yang berfungsi untuk
jam PO mengencerkan dahak.

Kalitake 1 sachet/8 Untuk mengatasi hyperkalemia akibat gagal

jam PO ginjal akut dan kronik
B. Analisa Data
Data Fokus Masalah Etiologi

DS : Kelebihan Penurunan
- Klien mengatakan BAK susah, hanya keluar volume cairan haluaran urin ,
sedikit – sedikit retensi cairan
dan natrium
DO : sekunder
- Ureum 92 mg/dL terhadap
- Kreatinin 10,2 mg/dL penurunan fungsi
- Hb 10,3 g/dL ginjal
- BC : +100 cc
- TD 150/90 mmHg, N 80x/menit, RR 20x/menit,
S 36°C, ronchi basah halus.
DS : Risiko tinggi Anorexia
- Klien mengatakan nafsu makan berkurang perubahan
nutrisi kurang
DO : dari kebutuhan
- Klien hanya menghabiskan ½ porsi dari menu tubuh
yang disajikan

- Antopometri :
A : BB 65 kg, TB 180 cm, IMT 20,06 (normal
18,5 – 24,9)
B : Hb 10,3 g/dL, Ht 31,2%, eritrosit 3,58/uL,
Albumin 3,1 g/dL, GDS 72 mg/dL
C : Lemas, GCS 15, composmentis, CRT 3
detik, mukosa bibir kering, rambut kusam
dan tipis, turgor kulit kering
D : Diit rendah garam dan rendah protein.
DS : Intoleransi Penurunan
- Klien mengatakan lemas aktivitas produksi energi
- Klien mengatakan sebagian aktivitas klien di bantu metabolik ,
keluarga dan perawat. anemia , retensi
produk sampah
DO :
- Klien tampak lemas
- Hb 10,3 g/dL
- Terkadang aktivitas klien dibantu keluaga dan
perawat
- Konjungtiva anemis
C. Diagnosa Keperawatan
1. Kelebihan volume cairan b.d penurunan haluaran urin , retensi cairan dan natrium
sekunder terhadap penurunan fungsi ginjal.
2. Resiko tinggi perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d anorexia.
3. Intoleransi aktivitas b.d penurunan produksi energi metabolik , anemia , retensi
produk sampah.
D. Intervensi Keperawatan
No. Diagnosa Tujuan dan Kriteria hasil Rasional
Intervensi Keperawatan (NIC)
Dx Keperawatan (NOC)
1. Kelebihan NOC : NIC :
volume cairan - Elektrolit and acid base balance 1. Monitor indikasi retensi/kelebihan 1. Pengkajian merupakan dasar dan data
b.d penurunan - Fluid balance cairan (cracles, CVP, edema, dasar berkelanjutan untuk memantau
haluaran urin - Hydration distensi vena leher, asites) dan vital perubahan dan mengevaluasi
, retensi Setelah dilakukan asuhan sign. intervensi.
cairan dan keperawatan selama 3 x 24 jam 2. Batasi masukan cairan. 2. Pembatasan cairan akan menentukan
natrium diharapkan masalah kelebihan berat tubuh ideal, haluaran urin an
sekunder volume cairan dapat teratasi respon terhadap terapi.
terhadap dengan kriteria hasil : 3. Pemahaman meningkatkan kerjasama
penurunan - Terbebas dari edema, efusi dan 3. Jelaskan pada pasien dn keluarga pasien dan keluarga dalam
fungsi ginjal. anaskara. tentang pembatasan cairan. pembatasan cairan.
- Bunyi nafas bersih, tidak ada 4. Hygiene oral mengurangi kekeringan
dyspnea/ortopnea. 4. Tingkatkan dan dorong hygiene membrane mukosa mulut.
- Terbebas dari distensi vena oral dengan sering.
Jugularis
5. Monitor hasil lab yang sesuai 5. Untuk mengetahui perkembangan
dengan retensi cairan (BUN, kesehatan pasien.
Ht,osmolalitas urin)
6. Kolaborasi dengan dokter dalam 6. Untuk membantu proses
pemberian terapi obat penyembuhan pasien

2. Risiko tinggi NOC : NIC :

perubahan - Nutritional status : Adequacy of 1. Monitor adanya penurunan BB dan 1. Untuk mengetahau adanya kelebihan
nutrisi kurang nutrient. gula darah cairan.
 dari - Nutritional status : food and 2. Monitor status nutrisi. 2. Untuk mengetahui status nutrisi
kebutuhan fluid intake pasien.
tubuh b.d - Weight control 3. Monitor albumin, total protein, Hb 3. Untuk mengetahui perkembangan
anorexia Setelah dilakukan asuhan dan kadar Ht. kesehatan pasien.
keperawatan selama 3 x 24 jam
diharapkan masalah Resiko tinggi 4. Anjurkan makan sedikit tapi sering 4. Untuk memenuhi asupan nutrisi
perubahan nutrisi kurang dari pasien.
kebutuhan tubuh dapat teratasi 5. Kolaborasi dengan ahli gizi dalam 5. Untuk membantu asupan nutrisi yang
dengan indikator : pemberian diet sesuai terapi. sesuai bagi pasien.
- Albumin serum, Pre albumin
serum, Hematokrit,
Hemoglobin, Total iron binding
capacity, Jumlah limfosit
3. Intoleransi NOC : NIC :
aktivitas b.d Setelah dilakukan asuhan 1. Kaji faktor yang menimbulkan 1. Menyediakan informasi tentang
penurunan keperawatan selama 3 x 24 jam keletihan, anemia, indikasi tingkat keletihan.
produksi diharapkan masalah Resiko tinggi ketidakseimbangan cairan dan
energi perubahan nutrisi kurang dari elektrolit, retensi produk sampah.
metabolik , kebutuhan tubuh dapat teratasi 2. Tingkatkan kemandirian dalam 2. Meningkatkan aktivitas ringan/sedang
anemia , dengan kriteria hasil : aktivitas perawatan diri yang dapat dan memperbaiki harga diri.
retensi produk - Mampu melakukan aktivitas ditoleransi, bantu jika keletihan
sampah. sehari –hari secara mandiri. terjadi. 3. Mendorong latihan dan aktivitas
- Tanda – tanda vital dbn 3. Anjurkan aktivitas alternative dalam batas – batas yang dapat
- Mampu berpindah dengan atau sambil istirahat. ditoleransi dan istirahat yang adekuat.
tanpa bantuan alat. 4. Anjurkan untuk beristirahat setelah 4. Istirahat yang adekuat dianjurkan
- Sirkulasi status baik. dialysis. setelah dialysis, yang bagi banyak
pasien sangat melelahkan.
E. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan
Senin, 08 Juli 2019
No Hari/Tangg TTD
Implementasi Keperawatan Respon Pasien Evaluasi Keperawatan
Dx al
1. Senin, 08 Juli 1. Memonitor indikasi S : Klien bersedia dan S : Klien mengatakan mash susah BAK
2019 retensi/kelebihan cairan mempersilahkan dan hanya keluar sedikit – sedikit.
Pukul 09.00 (cracles, CVP, edema, distensi O : TD 150/90 mmHg, N
wib vena leher, asites) dan vital 80x/menit, RR 20x/menit, O : TD 150/90 mmHg, N 80x/menit, RR
sign. S36 ºC, tidak ada edema, 20x/mnit, S 36 ºC, tidak ada edema,
tidak ada asites dan terdapat tidak ada asites, ronchi basah halus,
distensi vena jugularis +4. Ureum 92 mg/dL, Kreatinin 10,2
mg/dL, Hb 10,3 g/dL, BC : +100 cc,
09.10 wib S : Klien berusaha membatasi Ht, 31,2%, distensi vena jugularis
2. Membatasi masukan cairan.
Minum +4.
O : Klien kooperatif
A : Masalah kelebihan cairan belum
09.20 wib S : Klien dan keluarga memahami teratasi
3. Menjelaskan pada pasien dan
tentang pembatasan cairan.
keluarga tentang pembatasan
O : Klien dan keluarga kooperatif. P : Lanjutkan intervensi
cairan.
1. Monitor indikasi
09.30 wib S : Klien mengatakan gosok gigi retensi/kelebihan cairan (cracles,
4. Meningkatkan dan dorong
2x/hari pada pagi dan sore hari. CVP, edema, distensi vena leher,
hygiene oral dengan sering.
O : Klien kooperatif. asites) dan vital sign.
09.45 wib 2. Batasi masukan cairan.
5. Memonitor hasil lab yang sesuai
S:- 3. Jelaskan pada pasien dn keluarga
dengan retensi cairan (BUN,
O : Ht 31,2% tentang pembatasan cairan.
Ht,osmolalitas urin)
4. Tingkatkan dan dorong hygiene
13.00 wib oral dengan sering.
 6. Kolaborasi dengan dokter dalam S : Klien berseia dan
pemberian terapi obat : Mempersilahkan
Furosemid 40 mg/24 jam PO,
O : Terapi obat masuk :
Asam folat 1 mg/24 jam PO ,
Candesartan 10 mg/24 jam PO, Furosemid 40 mg/24 jam
Amlodipin 10mg/24 jam PO, PO, Asam folat 1 mg/24 jam
clonidine 0,15 mg/8 jam PO,
PO , Candesartan 10 mg/24 jam
kalitake 1 sachet/8 jam PO.
PO, Amlodipin 10mg/24 jam
PO, clonidine 0,15 mg/8 jam
PO, kalitake 1 sachet/8 jam PO.
2. Senin, 08 Juli 1. Memonitor adanya S : Klien mengatakan BB sebelum
2019 penurunan BB dan gula
sakit 85 kg dn saat sakit 65 kg.
Pukul 09.15 darah
wib O : BB saat sakit 65 kg, GDS
72 mg/dL.
09.35 wib
2. Memonitor status nutrisi.
S:-
O : Antopometri :
A : BB 65 kg, TB 180 cm,
IMT 20,06 (normal 18,5 –
24,9)
B : Hb 10,3 g/dL, Ht 31,2%,
Eritrosit 3,58/uL, Albumin
3,1 g/dL, GDS 72 mg/dL
C : Lemas, GCS 15,
5. Monitor hasil lab yang sesuai
dengan retensi cairan (BUN,
Ht,osmolalitas urin)
6. Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian terapi obat
S : Klien mengatakan nasfu makan
masih berkurang.
O:
- Antopometri :
A : BB 65 kg, TB 180 cm, IMT
20,06 (normal 18,5 – 24,9)
B : Hb 10,3 g/dL, Ht 31,2%,
eritrosit 3,58/uL, Albumin 3,1
g/dL, GDS 72 mg/dL
C : Lemas, GCS 15, composmentis,
CRT 3 detik, mukosa bibir
kering, rambut kusam dan tipis,
turgor kulit kering
D : Diit rendah garam dan rendah
protein
 composmentis, CRT 3
detik, mukosa bibir kering, A : Masalah Risiko tinggi perubahan
rambut kusam dan tipis, nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
turgor kulit kering belum teratasi.
D : Diit rendah garam dan
rendah protein. P : Lanjutkan intervensi
1. Monitor adanya penurunan BB
dan gula darah
3. Memonitor albumin, total
09.45 wib S:- 2. Monitor status nutrisi.
protein, Hb dan kadar Ht.
3. Monitor albumin, total protein,
O : Albumin 3,1 g/dL, Hb 10,2
Hb dan kadar Ht.
g/dL, Ht 31,2% 4. Anjurkan makan sedikit tapi
sering.
5. Kolaborasi dengan ahli gizi
4. Menganjurkan makan sedikit S : Klien sudah berusaha makan
10.00 wib dalam pemberian diet sesuai
tapi sering
sedikit tapi sering. terapi.

O : Klien kooperatif
S:-
5. Kolaborasi dengan ahli gizi
dalam pemberian diet sesuai O : Klien diit rendah garam dan
10.15 wib
terapi.
rendah protein
3. Senin, 08 Juli 1. Mengkaji faktor yang S : Klien mengarakan merasa S : Klien mengatakan masih lemas, dan
2019 menimbulkan keletihan, lelah saat berakitivitas aktivitas klien sebagian dibantu
Pukul 10.30 anemia, ketidakseimbangan O : Klien kooperaatif keluarga dan perawat.
wib cairan dan elektrolit, retensi
produk sampah. O:
- Klien tampak lemas
10.45 wib 2. Meningkatkan kemandirian S : Klien mengatakan sebagian - Hb 10,3 g/dL
dalam aktivitas perawatan diri aktivitas klien dibantu keluarga - Terkadang aktivitas klien dibantu
yang dapat ditoleransi, bantu dan perawat. keluaga dan perawat
jika keletihan terjadi. O : Klien kooperatif - Konjungtiva anemis

11.00 wib A : Masalah intoleransi aktivitas belum

3. Menganjurkan aktivitas
S:- Teratasi
alternative sambil istirahat.
O : Klien kooperatif.
P : Lanjutkan intervensi
4. Manganjurkan untuk
11.30 wib S : Klien mengatakan HD 1. Kaji faktor yang menimbulkan
beristirahat setelah dialysis.
seminggu 2x pada hari rabu keletihan, anemia,
dan sabtu. ketidakseimbangan cairan dan
elektrolit, retensi produk sampah.
2. Tingkatkan kemandirian dalam
aktivitas perawatan diri yang
dapat ditoleransi, bantu jika
keletihan terjadi.
3. Anjurkan aktivitas alternative
sambil istirahat.
4. Anjurkan untuk beristirahat
setelah dialysis.
Selasa, 09 Juli 2019

No Hari/Tangg TTD
Implementasi Keperawatan Respon Pasien Evaluasi Keperawatan
Dx al
1. Senin, 08 Juli 1. Memonitor indikasi S : Klien bersedia dan S : Klien mengatakan mash susah BAK
2019 retensi/kelebihan cairan mempersilahkan dan hanya keluar sedikit – sedikit.
Pukul 09.00 (cracles, CVP, edema, distensi O : TD 140/90 mmHg, N
wib vena leher, asites) dan vital 80x/menit, RR 20x/menit, O : TD 140/90 mmHg, N 80x/menit, RR
sign. S36 ºC, tidak ada edema, 20x/mnit, S 36 ºC, tidak ada edema,
tidak ada asites dan terdapat tidak ada asites, ronchi basah halus,
distensi vena jugularis +4. Ureum 92 mg/dL, Kreatinin 10,2
mg/dL, Hb 10,3 g/dL, BC : +100 cc,
09.10 wib S : Klien berusaha membatasi Ht, 31,2%, distensi vena jugularis
2. Membatasi masukan cairan.
Minum +4.
O : Klien kooperatif
A : Masalah kelebihan cairan belum
3. Menjelaskan pada pasien dan
09.20 wib S : Klien dan keluarga memahami teratasi
keluarga tentang pembatasan
tentang pembatasan cairan.
cairan.
O : Klien dan keluarga kooperatif. P : Lanjutkan intervensi
1. Monitor indikasi
S : Klien mengatakan gosok gigi retensi/kelebihan cairan (cracles,
09.30 wib 4. Meningkatkan dan dorong
2x/hari pada pagi dan sore hari. CVP, edema, distensi vena leher,
hygiene oral dengan sering.
O : Klien kooperatif. asites) dan vital sign.
2. Batasi masukan cairan.
S:- 3. Jelaskan pada pasien dan
09.45 wib 5. Memonitor hasil lab yang sesuai
O : Ht 31,2% keluarga tentang pembatasan
dengan retensi cairan (BUN,
cairan.
Ht,osmolalitas urin)

13.00 wib 6. Kolaborasi dengan dokter dalam S : Klien berseia dan
pemberian terapi obat :
Furosemid 40 mg/24 jam PO,
Asam folat 1 mg/24 jam PO , O : Terapi obat masuk :
Candesartan 10 mg/24 jam PO,
Amlodipin 10mg/24 jam PO,
clonidine 0,15 mg/8 jam PO,
kalitake 1 sachet/8 jam PO.
2. Senin, 08 Juli 1. Memonitor adanya penurunan S : Klien mengatakan BB sebelum
2019 BB dan gula darah
Pukul 09.15
wib
09.35 wib 2. Memonitor status nutrisi.
Mempersilahkan
Furosemid 40 mg/24 jam
PO, Asam folat 1 mg/24 jam
PO , Candesartan 10 mg/24 jam
PO, Amlodipin 10mg/24 jam
PO, clonidine 0,15 mg/8 jam
PO, kalitake 1 sachet/8 jam PO.
sakit 85 kg dn saat sakit 65 kg.
O : BB saat sakit 65 kg, GDS
72 mg/dL.
S:-
O : Antopometri :
A : BB 65 kg, TB 180 cm,
IMT 20,06 (normal 18,5 –
24,9)
B : Hb 10,3 g/dL, Ht 31,2%,
Eritrosit 3,58/uL, Albumin
4. Tingkatkan dan dorong hygiene
oral dengan sering.
5. Monitor hasil lab yang sesuai
dengan retensi cairan (BUN,
Ht,osmolalitas urin)
6. Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian terapi obat
S : Klien mengatakan nasfu makan
masih berkurang.
O:
- Antopometri :
A : BB 65 kg, TB 180 cm, IMT
20,06 (normal 18,5 – 24,9)
B : Hb 10,3 g/dL, Ht 31,2%,
eritrosit 3,58/uL, Albumin 3,1
g/dL, GDS 72 mg/dL
C : Lemas, GCS 15, composmentis,
CRT 3 detik, mukosa bibir
kering, rambut kusam dan tipis,
turgor kulit kering
 3,1 g/dL, GDS 72 mg/dL
C : Lemas, GCS 15,
composmentis, CRT 3
detik, mukosa bibir kering,
rambut kusam dan tipis,
turgor kulit kering
D : Diit rendah garam dan
rendah protein.
3. Memonitor albumin, total
09.45 wib S:-
protein, Hb dan kadar Ht.
O : Albumin 3,1 g/dL, Hb 10,2
g/dL, Ht 31,2%
10.00 wib 4. Menganjurkan makan sedikit S : Klien sudah berusaha makan
tapi sering
sedikit tapi sering.
D : Diit rendah garam dan rendah
protein
A : Masalah Risiko tinggi perubahan
nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
belum teratasi.
P : Lanjutkan intervensi
1. Monitor adanya penurunan BB
dan gula darah
2. Monitor status nutrisi.
3. Monitor albumin, total protein,
Hb dan kadar Ht.
4. Anjurkan makan sedikit tapi
sering.
5. Kolaborasi dengan ahli gizi
dalam pemberian diet sesuai
terapi.

O : Klien kooperatif
S:-
10.15 wib 5. Kolaborasi dengan ahli gizi
dalam pemberian diet sesuai O : Klien diit rendah garam dan
terapi.
rendah protein
3. Senin, 08 Juli 1. Mengkaji faktor yang S : Klien mengarakan merasa S : Klien mengatakan masih lemas, dan
2019 menimbulkan keletihan, lelah saat berakitivitas aktivitas klien sebagian dibantu
Pukul 10.30 anemia, ketidakseimbangan O : Klien kooperaatif keluarga dan perawat.
wib cairan dan elektrolit, retensi
 produk sampah. O:
- Klien tampak lemas
10.45 wib 2. Meningkatkan kemandirian S : Klien mengatakan sebagian - Hb 10,3 g/dL
dalam aktivitas perawatan diri aktivitas klien dibantu keluarga - Terkadang aktivitas klien dibantu
yang dapat ditoleransi, bantu dan perawat. keluaga dan perawat
jika keletihan terjadi. O : Klien kooperatif - Konjungtiva anemis

11.00 wib A : Masalah intoleransi aktivitas belum

3. Menganjurkan aktivitas
S:- Teratasi
alternative sambil istirahat.
O : Klien kooperatif.
P : Lanjutkan intervensi
11.30 wib 4. Manganjurkan untuk
S : Klien mengatakan HD 5. Kaji faktor yang menimbulkan
beristirahat setelah dialysis.
seminggu 2x pada hari rabu keletihan, anemia,
dan sabtu. ketidakseimbangan cairan dan
elektrolit, retensi produk sampah.
6. Tingkatkan kemandirian dalam
aktivitas perawatan diri yang
dapat ditoleransi, bantu jika
keletihan terjadi.
7. Anjurkan aktivitas alternative
sambil istirahat.
8. Anjurkan untuk beristirahat
setelah dialysis.
Rabu, 10 Juli 2019

No Hari/Tangg TTD
Implementasi Keperawatan Respon Pasien Evaluasi Keperawatan
Dx al
1. Senin, 08 Juli 1. Memonitor indikasi S : Klien bersedia dan S : Klien mengatakan mash susah BAK
2019 retensi/kelebihan cairan mempersilahkan dan hanya keluar sedikit – sedikit.
Pukul 09.00 (cracles, CVP, edema, distensi O : TD 130/90 mmHg, N
wib vena leher, asites) dan vital 80x/menit, RR 20x/menit, O : TD 130/90 mmHg, N 80x/menit, RR
sign. S36 ºC, tidak ada edema, 20x/mnit, S 36 ºC, tidak ada edema,
tidak ada asites dan terdapat tidak ada asites, ronchi basah halus,
distensi vena jugularis +4. Ureum 92 mg/dL, Kreatinin 10,2
mg/dL, Hb 10,3 g/dL, BC : +100 cc,
09.10 wib S : Klien berusaha membatasi Ht, 31,2%, distensi vena jugularis
2. Membatasi masukan cairan.
Minum +4.
O : Klien kooperatif
A : Masalah kelebihan cairan belum
3. Menjelaskan pada pasien dan
09.20 wib S : Klien dan keluarga memahami teratasi
keluarga tentang pembatasan
tentang pembatasan cairan.
cairan.
O : Klien dan keluarga kooperatif. P : Lanjutkan intervensi
1. Monitor indikasi
09.30 wib S : Klien mengatakan gosok gigi retensi/kelebihan cairan (cracles,
4. Meningkatkan dan dorong
2x/hari pada pagi dan sore hari. CVP, edema, distensi vena leher,
hygiene oral dengan sering.
O : Klien kooperatif. asites) dan vital sign.
2. Batasi masukan cairan.
S:- 3. Jelaskan pada pasien dan
09.45 wib 5. Memonitor hasil lab yang sesuai
O : Ht 31,2% keluarga tentang pembatasan
dengan retensi cairan (BUN,
cairan.
Ht,osmolalitas urin)

6. Kolaborasi dengan dokter dalam S : Klien berseia dan
13.00 wib
pemberian terapi obat :
Furosemid 40 mg/24 jam PO,
Asam folat 1 mg/24 jam PO , O : Terapi obat masuk :
Candesartan 10 mg/24 jam PO,
Amlodipin 10mg/24 jam PO,
clonidine 0,15 mg/8 jam PO,
kalitake 1 sachet/8 jam PO.
2. Senin, 08 Juli 1. Memonitor adanya penurunan S : Klien mengatakan BB sebelum
2019 BB dan gula darah
Pukul 09.15
wib
09.35 wib 2. Memonitor status nutrisi.
Mempersilahkan
Furosemid 40 mg/24 jam
PO, Asam folat 1 mg/24 jam
PO , Candesartan 10 mg/24 jam
PO, Amlodipin 10mg/24 jam
PO, clonidine 0,15 mg/8 jam
PO, kalitake 1 sachet/8 jam PO.
sakit 85 kg dn saat sakit 65 kg.
O : BB saat sakit 65 kg, GDS
72 mg/dL.
S:-
O : Antopometri :
A : BB 65 kg, TB 180 cm,
IMT 20,06 (normal 18,5 –
24,9)
B : Hb 10,3 g/dL, Ht 31,2%,
Eritrosit 3,58/uL, Albumin
4. Tingkatkan dan dorong hygiene
oral dengan sering.
5. Monitor hasil lab yang sesuai
dengan retensi cairan (BUN,
Ht,osmolalitas urin)
6. Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian terapi obat
S : Klien mengatakan nasfu makan
masih berkurang.
O:
- Antopometri :
A : BB 65 kg, TB 180 cm, IMT
20,06 (normal 18,5 – 24,9)
B : Hb 10,3 g/dL, Ht 31,2%,
eritrosit 3,58/uL, Albumin 3,1
g/dL, GDS 72 mg/dL
C : Keadaan umum bai, GCS 15,
composmentis, CRT 3 detik,
mukosa bibir kering, rambut
kusam dan tipis, turgor kulit
 3,1 g/dL, GDS 72 mg/dL kering
C : Keadaan umum baik, GCS D : Diit rendah garam dan rendah
15, composmentis, CRT 3 protein
detik, mukosa bibir kering,
rambut kusam dan tipis, A : Masalah Risiko tinggi perubahan
turgor kulit kering nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
D : Diit rendah garam dan belum teratasi.
rendah protein.
P : Lanjutkan intervensi
1. Monitor adanya penurunan BB
3. Memonitor albumin, total
09.45 wib S:- dan gula darah
protein, Hb dan kadar Ht.
2. Monitor status nutrisi.
O : Albumin 3,1 g/dL, Hb 10,2
3. Monitor albumin, total protein,
g/dL, Ht 31,2% Hb dan kadar Ht.
4. Anjurkan makan sedikit tapi
sering.
11.00 wib 4. Menganjurkan makan sedikit S : Klien sudah berusaha makan
5. Kolaborasi dengan ahli gizi
tapi sering
sedikit tapi sering. dalam pemberian diet sesuai
terapi.
O : Klien kooperatif
10.15 wib S:-
5. Kolaborasi dengan ahli gizi
dalam pemberian diet sesuai O : Klien diit rendah garam dan
terapi.
rendah protein
3. Senin, 08 Juli 1. Mengkaji faktor yang S : Klien mengatakan merasa S : Klien mengatakan sudah bias
2019 menimbulkan keletihan, Sedikit lelah saat berakitivitas beraktivitas secara mandiri.
Pukul 10.30 anemia, ketidakseimbangan O : Klien kooperaatif
wib cairan dan elektrolit, retensi O:
 produk sampah. - Keadaan umum baik
- Hb 10,3 g/dL
10.45 wib 2. Meningkatkan kemandirian S : Klien mengatakan sudah bisa - Konjungtiva anemis
dalam aktivitas perawatan diri beraktivitas secara mandiri.
yang dapat ditoleransi, bantu O : Klien kooperatif A : Masalah intoleransi aktivitas teratasi
jika keletihan terjadi.
P : Hentikan intervensi
11.00 wib S:-
3. Menganjurkan aktivitas
O : Klien kooperatif.
alternative sambil istirahat.
S : Klien mengatakan HD
13.00 wib 4. Manganjurkan untuk
seminggu 2x pada hari rabu
beristirahat setelah dialysis.
dan sabtu.
O : - HD rutin hari rabu