SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

1. Nama Lengkap :ELLY RISNAWATI PURBANIP :19660820 198903 2 006

2.Tempat /Tgl. Lahir : Simalungun, 20 Agustus 1966
3. JenisKelamin : Perempuan
4. Agama : Kristen
5. Pendidikan sesuai dengan SK Terakhir : S.1 Keperawatan
6. Pengkat/Golongan Ruang : PEMBINA GOL, IV/ a
7. JabatanStruktural/Eselon : ---
8..Jabatan Fungsional/Jenis Jabatan : PERAWAT
9. PadaInstansi (Nama SKPD) : RSUD Dr. DJASAMEN SARAGIH KOTA PEMATANGSIANTAR
10. Nomor Kartu Pegawai (KARPEG) : E 855964
11. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) : 08.239.807.4-117.001
12. Nomor Kartu Tanda Penduduk (KTP) :-
13. Nomor HP/Telp : 081265079198
14. DigajiMenurut : PP. No. 30Thn. 2015 Tanggal 22 Mei 2015
Terhitung Mulai : Oktober 2015
15. Alamat/TempatTinggal sekarang Jl.Handayani Gang Bersama 7 Bah Kapul Pematang Siantar
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
I. DisampingJabatanutamatersebut, bekerja pula sebagai :
Denganmendapatpenghasilansebesar Rp : ……………………………………………………………………… sebulan
b. Mempunyaipensiun, pensiunjanda Rp : ……………………………………………………………………… sebulan

Tanggal
Nama
No Kelahiran Pekerjaan Penghasilansebulan Keterangan
isteri/suamitanggungan Perkawinan
(umur)

1 HISARMA SARAGIH 9- 1- 1964 8 – 10-1992 Swasta RP. Ditanggung

c. Mempunyaianak-anaksepertidalamdaftarsebelahini, yaitu :
II. ANAK KANDUNG (AK) ANAK TIRI (AT), dan ANAK ANGKAT (AA) yang masihmenjaditanggungan,
belummempunyaipekerjaansendiridanmasukdalamdaftargaji.
III. ANAK KANDUNG (Ak) ANAK TIRI (AT), dan ANAK ANGKAT (AA) yang masihmenjaditanggungan, tetapitidakmasukdalamdaftargaji.

16. Jumlahanakseluruhnya[ 3] yang menjaditanggungantermasuk yang tidakmasukdalamdaftargaji.

Keteranganinisayabuatdengansesungguhnya,danapabilaketeranganiniternyatatidakbenar (palsu)
sayabersediadituntutdimukapengadilanberdasarkanUndang-Undang yang berlaku,
danbersediamengembalikansemuauangTunjanganAnak yang telahsayaterima yang seharusnyabukanmenjadihaksaya.
CATATAN :- Untuk Jabatan Fungsional agar diisi sesuai dengan pengelompokan Tunjangan Fungsional sbb :
Tenaga Pendidik : Kepala Sekolah TK, SD,SMP,SMA/SMK, Guru, Pengawas, Pamong Belajar, dsb.
Tenaga Kesehatan : Bidan, Perawat, Dokter, Apoteker, Nutrision, Kesehatan Masyarakat dsb.
Fungsional lainnya : Auditor, Penyuluh Pertanian, Persandian, Penyuluh KB dsb.
- Kolom Tanggal Lahir, Tanggal Perkawinan serta Pekerjaan Isteri/Suami agar diisi dengan jelas dan benar
- Bagi PNS yang mempunyai tanggungan anak yang masih kuliah s/d 25 tahun, belum Menikah dan tidak Bekerja pada
Instansi Pemerintah agar melampirkan Surat Keterangan Masih Sekolah/Kuliah.

Mengetahui : Yang menerangkan :

Wadir III Bid. Umum, SDM &Keuangan
RSUD Dr. DjasamenSaragih Kota Pematangsiantar

RONNY DICKY WIJAYA SINAGA, S.STP, M.Sc ELLY RISNAWATI PURBA

PEMBINA TK . I NIP : 19660820 198903 2 006
NIP. 19811020 200012 1 001
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

1. Nama Lengkap : MARIO RIDHO CHARESSA SIANTURI S.KEP, NS NIP : 198704282010011005

2. Tempat /Tgl. Lahir : BANDUNG/28 APRIL 1987
3. JenisKelamin : Laki - laki
4. Agama : KRISTEN PROTESTAN
5. Pendidikan sesuai dengan SK Terakhir : S1-KEPERAWATAN NERS
6. Pengkat/Golongan Ruang : PENATA MUDA / Gol. III.A
7. Jabatan Struktural/Eselon : ---
8. Jabatan Fungsional/Jenis Jabatan : PERAWAT PELAKSANA
9. Pada Instansi (Nama SKPD) : RSUD Dr. DJASAMEN SARAGIH KOTA PEMATANGSIANTAR
10. Nomor Kartu Pegawai (KARPEG) : N. 641864
11. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) : 36.986.964.9-114.000
12. Nomor Kartu Tanda Penduduk (KTP) : 1276032804870004
13. Nomor HP/Telp : 0813-9639-3936
14. Digaji Menurut : PP No. 34 Tahun 2014 Tanggal 22 Mei 2014
Terhitung Mulai : Januari 2014
15. Alamat/Tempat Tinggal sekarang : JL.MANUNGGAL KARYA SIBIAK MARIHAT JAYA SIANTAR MARIMBUN
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping Jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp : ……………………………………………………………………… sebulan
b. Mempunyai pensiun, pensiun janda Rp : ……………………………………………………………………… sebulan

Tanggal
Nama isteri/suami Penghasilan
No Kelahiran Pekerjaan Keterangan
tanggungan Perkawinan sebulan
(umur)

1 HELMI SUHARNI DAMANIK 01-06-1985 20-06-2009 PNS RP. 3.376.000 MENANGGUNG

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar sebelah ini, yaitu :

I. ANAK KANDUNG (AK), ANAK TIRI (AT), dan ANAK ANGKAT (AA) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai pekerjaan
sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (AK), ANAK TIRI (AT), dan ANAK ANGKAT (AA) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar
gaji.

16 Jumlah anak seluruhnya [ ] yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang Tunjangan Anak yang telah saya
terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

CATATAN : - Untuk Jabatan Fungsional agar diisi sesuai dengan pengelompokan Tunjangan Fungsional sbb :
Tenaga Pendidik : Kepala Sekolah TK, SD,SMP,SMA/SMK, Guru, Pengawas, Pamong Belajar, dsb.
Tenaga Kesehatan : Bidan, Perawat, Dokter, Apoteker, Nutrision, Kesehatan Masyarakat dsb.
Fungsional lainnya : Auditor, Penyuluh Pertanian, Persandian, Penyuluh KB dsb.
- Kolom Tanggal Lahir, Tanggal Perkawinan serta Pekerjaan Isteri/Suami agar diisi dengan jelas dan benar
- Bagi PNS yang mempunyai tanggungan anak yang masih kuliah s/d 25 tahun, belum Menikah dan tidak Bekerja pada
Instansi Pemerintah agar melampirkan Surat Keterangan Masih Sekolah/Kuliah.
Pematangsiantar, 04 Desember 2018
Mengetahui : Yang menerangkan :
Wadir III Bid. Umum, SDM &Keuangan
RSUD Dr. Djasamen Saragih Kota Pematangsiantar

RONNY DICKY WIJAYA SINAGA, S.STP, M.Sc MARIO RIDHO CHARESSA SIANTURI
PEMBINA NIP : 19870428 201001 1 005
NIP. 19811020 200012 1 001
 DAFTAR ANAK ANAK

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), ANAK ANGKAT (aa) YANG MASIH MENJADI TANGGUNGAN, BELUM MEMPUNYAI PENGHASILAN SENDIRI DAN YANG MASUK DALAM DAFTAR GAJI

Status Tidakmendapat Nama ayah

anak 1. 1. Bea (III)Diangkatm
(ak) siswa/darma enurut
(at) 2. siswa TanggalMenin 1. Putusanpe
(aa) Belump
No Bersekolah3./ 2. Ikatandinas ggalnya/dicer ngadilan
Nama (I) Tanggallahir ernahk Nama ayah Nama ibu
Urut kuliahpada aikannya 2. Hukumado
awin
ayah/ibu (2) psibagiketu
runanTiong
hoa

RISKY REZA MARCELL ak 20-09-2010 - TSD - MARIO HELMI SUHARNI

1.
SEPTIANO SIANTURI RIDHO DAMANIK - -
CHARESSA
SIANTURI
2.
MESACH ORION SIANTURI ak 10-05-2017 - BELUM SEKOLAH -
Sda Sda

II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), ANAK ANGKAT (aa) YANG MASIH MENJADI TANGGUNGAN, TETAPI TIDAK MASUK DALAM DAFTAR GAJI

Status Tidakmendapat
anak 1. Bea
Belump
No (ak) Bersekolah / siswa/darmasis Bekerjaatautidakbe
Nama Tanggallahir ernahka Keterangan
Urut (at) kuliahpada wa kerja
win
(aa) 2. 2. Ikatandinas
(I)

1.

1. Supaya dilampirkan salinan keputusan Pengadilan negeri yang telah disahkan

Hanya di isi jika anak dilahirkan dari isteri/suami yang telah meninggal