PEMERINTAH KABUPATEN KUPANG

DINAS KESEHATAN KABUPATEN KUPANG

PUSKESMAS OESAO
Jln Timor Raya km 28, Kecamatan Kupang Timur
85362

KUISIONER SURVEY KEPUASAN PELANGGAN PUSKESMAS OESAO

TAHUN 2019

Bapak /Ibu / Saudara yang terhormat,

1. Kami mohon kiranya Bapak/Ibu/Saudara dapat meluangkan waktu untuk menjawab
pertanyaan-pertanyaan yang kami ajukan. Semua keterangan yang kami sampaikan, kami gunakan
untuk kepentingan perbaikan mutu pelayanan di Puskesmas Kandangan.
2. Kami menjamin kerahasiaan Bapak/Ibu/ Saudara dalam pengisian kuisioner ini
3. Atas kesediaan Bapak/Ibu/Saudara, kami ucapkan terima kasih.

Data Masyarakat (Responden)

1. Nama : ……………………………………………………………..
2. Alamat : ……………………………………………………………..
3. Umur : ……….Tahun
4. Jenis Kelamin : a. Laki-Laki b. Perempuan
5. Pendidikan Terakhir : a. Tidak Sekolah d. SLTA
b. SD e. Sarjana
c. SLTP
6. Pekerjaan : a. Ibu Rumah Tangga d. Pedagang
b. PNS / TNI / POLRI e. Pelajar / Mahasiswa
c. Petani f. Tidak Bekerja

Bapak/ Ibu/ Saudara , kami ingin mengetahui pemahaman dan kepuasan Anda tentang program
Kesehatan yang ada di Puskesmas Oesao

A. PROGRAM KESEHATAN IBU DAN ANAK

Kegiatan Program KIA antara lain :
 Pemeriksaan ibu hamil di Posyandu
 Imunisasi bayi dan balita di Posyandu
 Imunisasi Bayi dan balita di Puskesmas Oesao
 Penyuluhan Kesehatan Ibu Anak, Kesehatan Reproduksi di Posyandu
 Kunjungan rumah untuk Ibu Hamil yang beresiko tinggi
 Kunjungan neonatus dan bayi resiko tinggi (bayi baru lahir dengan sesak nafas, kuning, berat
badan rendah)
 Kunjungan balita resiko tinggi (balita dengan penyakit tertentu)
 Kelas ibu hamil
 Kemitraan Bidan dan Dukun
Dari uraian kegiatan program KIA tersebut di atas, mohon dijawab beberapa pertanyaan di bawah ini
:
1. Apakah Bapak/ Ibu/ Saudara sudah mengetahui tentang kegiatan program KIA sebelum ini?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah Bapak/ Ibu/ Saudara sudah puas dengan kegiatan pemeriksaan ibu hamil di Posyandu?
a. Ya
b. Tidak
Alasan :……………………………………………………………………………………..
3. Apakah Bapak/ Ibu/ Saudara sudah puas dengan kegiatan imunisasi bayi dan balita di
Posyandu?
a. Ya
 b. Tidak
Alasan :……………………………………………………………………………………..
4. Apakah Bapak/ Ibu/ Saudara sudah puas dengan kunjungan rumah untuk Ibu Hamil yang
beresiko tinggi ?
a. Ya
b. Tidak
Alasan :……………………………………………………………………………………..
5. Apakah Bapak/ Ibu/ Saudara sudah puas dengan kegiatan Penyuluhan Kesehatan Ibu-Anak,
Kesehatan reproduksi di Posyandu ?
a. Ya
b. Tidak
Alasan :……………………………………………………………………………………..
6. Apakah Bapak/ Ibu/ Saudara sudah puas dengan kegiatan kunjungan neonatus (bayi umur 0-28
hari) , bayi dan balita resiko tinggi (bayi/balita dengan penyakit tertentu) ?
a. Ya
b. Tidak
Alasan :……………………………………………………………………………………..

B. PROGRAM KELUARGA BERENCANA (KB)

Kegiatan program KB antara lain :
 Kunjungan rumah pada peserta KB yang drop out (berhenti KB)
 Penyuluhan konseling KB di Posyandu
 Pelayanan KB di Puskesmas

Dari uraian kegiatan program KB di atas , mohon dijawab beberapa pertanyaan di bawah ini :
1. Apakah Bapak/Ibu/ saudara sudah mengetahui tentang program KB sebelum ini
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah Bapak/ Ibu/ Saudara sudah puas dengan kegiatan kunjungan rumah pada peserta KB
yang drop out (berhenti KB) ?
a. Ya
b. Tidak
Alasan :……………………………………………………………………………………..
3. Apakah Bapak/ Ibu/ Saudara sudah puas dengan kegiatan penyuluhan konseling KB di Posyandu?
a. Ya
b. Tidak
Alasan :……………………………………………………………………………………..
4. Apakah Bapak/ Ibu/ Saudara sudah puas dengan Pelayanan KB di Puskesmas Oesao?
a. Ya
b. Tidak
Alasan :……………………………………………………………………………………..
C. PROGRAM GIZI
Kegiatan Program Gizi antara Lain :

D. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT (P2P)

Kegiatan Program ini antara lain :
 TB (Tuberculosis)
 Kusta
 Diare
 Infeksi virus Dengue

Dari uraian kegiatan program P2P di atas , mohon dijawab beberapa pertanyaan di bawah ini :
1. Apakah Bapak/ Ibu/ Saudara sudah mengetahui tentang kegiatan program P2P sebelum ini ?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah Bapak/ Ibu/ Saudara sudah puas dengan kegiatan pencarian kasus penderita secara aktif
yaitu melalui pelacakan kasus, kunjungan rumah dan pelacakan kontak?
a. Ya
b. Tidak
 Alasan :……………………………………………………………………………………..

3. Apakah Bapak/ Ibu/ Saudara sudah puas dengan pelayanan pengambilan obat dan pengawasan
menelan obat (TB dan Kusta) ?
a. Ya
b. Tidak
Alasan :……………………………………………………………………………………..
4. Apakah Bapak/ Ibu/ Saudara sudah puas dengan kegiatan pemeriksaan jentik berkala di rumah –
rumah atau tempat – tempat umum?
a. Ya
b. Tidak
Alasan :……………………………………………………………………………………..
5. Apakah Bapak/ Ibu/ Saudara sudah puas dengan pelaksanaan fogging untuk pemberantasan
nyamuk penyebab penyakit?
a. Ya
b. Tidak
Alasan :……………………………………………………………………………………..
6. Apakah Bapak/ Ibu/ Saudara sudah puas dengan kegiatan penyuluhan melalui kegiatan yang ada
di desa/kelurahan setempat?
a. Ya
b. Tidak
Alasan :……………………………………………………………………………………..

E. PROGRAM PROMOSI KESEHATAN (PROMKES)

Kegiatan Promosi Kesehatan antara lain :
 Kunjungan rumah
 Penyuluhan Kesehatan
 Pemberdayaan masyarakat dalam Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS)
Pembinaan Desa Siaga Aktif (pengenalan kondisi desa, Survey Mawas Diri/SMD,
 Musyawarah Masyarakat Desa/MMD)
 Pembinaan Usaha Kesehatan Berbasis Masyarakat (Poskesdes, Posyandu Balita, Posyandu
 Lansia, Posbindu Penyakit Tidak Menular)

Dari uraian kegiatan program P2P di atas , mohon dijawab beberapa pertanyaan di bawah ini :
1. Apakah Bapak/ Ibu/ Saudara sebelum ini sudah mengetahui kegiatan program Promosi
Kesehatan (Promkes) ?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah Bapak/ Ibu/ Saudara sudah puas dengan kegiatan kunjungan rumah ?
a. Ya
b. Tidak
Alasan :……………………………………………………………………………………..
3. Apakah Bapak/ Ibu/ Saudara sudah puas dengan kegiatan pemberdayaan masyarakat dalam
Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) ?
a. Ya
b. Tidak
Alasan :……………………………………………………………………………………..
4. Apakah Bapak/ Ibu/ Saudara sudah puas dengan adanya Survey Mawas Diri?
a. Ya
b. Tidak
Alasan :……………………………………………………………………………………..
5. Apakah Bapak/ Ibu/ Saudara sudah puas dengan kegiatan Pembinaan Usaha Kesehatan Berbasis
Masyarakat seperti Posyandu Balita, Posyandu Lansia, Posbindu Penyakit Tidak Menular?
a. Ya
b. Tidak
Alasan :……………………………………………………………………………………..

F. PROGRAM KESEHATAN LINGKUNGAN

;;;;;;;
SARAN :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………