JAWABAN

NO PERTANYAAN
YA TIDAK
1 Apakah persalinan di keluarga anda di tolong oleh tenaga
kesehatan terampil yang dilakukan di faslitas kesehatan
(bukan di rumah sendiri)

2 Apakah anda memeriksakan kehamilan minimal selama 4

kali selama hamil
3 Apakah di keluarga anda hanya memberi ASI ekslusif saja
pada bayi sampai usia 6 bulan?
4 Apakah balita anda ditimbang secara rutin (minimal 8 kali
setahun)?
5 Apakah keluarga anda biasa makan dengan gizi seimbang?

6 Apakah keluarga anda menggunakan air bersih untuk

kebutuhan sehari-hari?
7 Apakah keluarga anda biasa BAB di jamban sehat?
8 Apakah keluarga anda sehari-hari membuang sampah
pada tempatnya?
9 Apakah keluarga anda menggunakan lantai rumah kedap
air (bukan tanah)?
10 Apakah keluarga anda biasa melakukan aktifitas fisik min
30 menit tiap hari?
11 Apakah anggota keluarga TIDAK ADA yang merokok?
12 Apakah keluarga anda biasa mencuci tangan dengan
sabun sebelum makan dan sesudah BAB?
13 Apakah keluarga anada terbiasa menggosok gigi minimal
2 kali sehari yaitu pagi sebelum makan dan malam
sebelum tidur?

14 Apakah anggota keluarga anda TIDAK ADA

membeli/menyimpan/menjual minum-minuman keras
(bir, alkohol, arak, anggur) / Narkoba?

15 Apakah keluarga anda menjadi anggota JPK/Dana

Sehat/Asuransi Kesehatan/JAMKESMAS (Peserta
JKN/BPJS)

16 Apakah di lingkungan anda melakukan pemberantasan

sarang nyamuk (PSN) seminggu sekali? Kalau jawban
"Ya", tuliskan hasilnya ( + ) apa ( - )

NILAI ( tulis jumlah yang jawaban ya saja )

Pengisian kolom NILAI :

Bila jawaban ya, diberi nilai = 1
Bila jawaban tidak, diberi nilai = 0
Kesimpulan PHBS Rumah Tangga, keluarga ini temasuk strata :
a. Sehat Pratama (jumlah jawaban Ya 1 sd 5)
b. Sehat Madya (jawaban Ya 6 sd 10)
c. Sehat Utama (jawaban Ya 11 sd 15)
d. Sehat Paripurna(jawaban Ya 16)
 HASIL
VARIABEL
Angka
A. AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN
1. Bila Anda atau anggota keluarga lainnya sakit, di mana biasanya
mencari pertolongan ?
a. Tenaga kesehatan (mantri, dokter, bidan desa,
puskesmas, rumah sakit)
b. Tradisional (dukun atau alternatif)
c. Diobati sendiri
d. Lain-lain
2. Berapa jarak dari rumah Anda sampai ke fasilitas kesehatan
(Puskesmas, Pustu, Polindes, Praktek Swasta) yang ada?
a. Kurang dari 1 km
b. 1-5 km
c. 6-10 km
d. > 10 km
3. Apa sarana transportasi yang Anda gunakan,?
a.Jalan kaki
b.Kendaraan pribadi (sepeda, sepeda motor, mobil)
c. Angkutan umum
4. Apakah keluarga Anda adalah peserta BPJS kesehatan?
a.Ya
b.Tidak

B. KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB, GIZI DAN IMUNISASI

1. Apakah dikeluarga anda terdapat ibu hamil?

a. Ya
b. Tidak
2. Jika ya, apakah selama kehamilan ini, ibu hamil melakukan
pemeriksaan kehamilan ?
a. Ya
b. Tidak
3. Selama kehamilan ini, ibu hamil melakukan pemeriksaan dimana?
a. Puskesmas
b. Rumah Saki / Dokter/Dokter Spesialis Kandungan
c. Bidan Desa setempat
d. Bidan Praktek swasta lain.
4. Apakah selama kehamilan ini, ibu hamil punya buku KIA?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah ibu hamil selalu membawa buku KIA setiap periksa
kehamilan?
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah ibu hamil sudah pernah membaca buku KIA?
a. Ya
b. Tidak
7. Apakah ibu hamil mengerti isi buku KIA tentang :
a. Anjuran pemeriksaan kehamilan secara rutin
b. Pemberian imunisasi pada ibu hamil
c. Tanda bahaya kehamilan
d. Tanda bayi akan lahir
e. Tidak mengerti
8. Berapa kali ibu hamil periksa selama ini ?
a. 4 kali atau lebih, dimulai usia kehamilan kurang dari 3
bulan
 b. 4 kali atau lebih, dimulai usia kehamilan lebih dari 3
bulan
c. Kurang dari 4 kali
d. Tidak periksa
9. Dimana rencana tempat melahirkan ?
a. Rumah sakit atau Dokter
b. Puskesmas
c. Bidan
d. Dukun
e. Lain – lain
10. Apakah ibu pernah mengalami gangguan kehamilan?
a. Ya, sebutkan:………………………………….
b. Tidak
11. Apakah di depan rumah (dinding luar) ibu hamil telah terpasang
stiker P4K(Perencanaan Persalinan dan Pencegahan Komplikasi)?

a. Ya
b. Tidak
12. Apakah selama kehamilan ini, ibu mendapat TTD (Tablet Tambah
Darah) (minimal 90 tablet selama masa lihat di halaman layanan
kehamilan)?

a. Ya
b. Tidak
13. Apakah Anda/keluarga Anda mengetahui kelas ibu hamil (untuk ibu
hamil usia kehamilan 20-32 minggu)?
a. Ya
b. Tidak
14. Apakah Anda/keluarga Anda ada yang pernah mengikuti kelas ibu
hamil?
a. Ya
b. Tidak
15. Bagaimanakah respon dari suami atau keluarga anda setelah anda
mengikuti kelas ibu hamil?
a. Setuju
b. Kurang setuju
c. Tidak setuju
16. Apakah di keluarga Anda saat ini mempunyai bayi?
a. Ya, berapa jumlahnya (usia 0-6 lbn :…..…bayi dan usia 6-12 bln…..…bayi)
b. Tidak, pertanyaan langsung lanjut ke nomor 18
17. Apakah bayi anda diberikan ASI eksklusif (hanya diberi ASI saja
sampai usia 6 bulan)?
a. Ya
b. Tidak
18. Apakah anda membawa bayi anda ke Posyandu ?
a. Ya, setiap bulan
b. Kadang - kadang
c. Tidak
18. Apakah anak anda ( usia 0 bln sd 60 bulan ) anda memiliki buku
KIA?
a. Ya (dengan menunjukkan buku KIA)
b. Tidak
19. Apakah anda sudah pernah membaca buku KIA?
a. Ya
b. Tidak
20. Apakah bayi anda memperoleh imunisasi sesuai usia (lihat buku
KIA/KMS)
a. Ya
b. Tidak
22. Apakah ibu nifas (dalam 40 hari setelah ibu melahirkan)
mendapatkan 2 kapsul vitamin A merah
a. Ya
b. Tidak
23. Apakah dikeluarga Anda mempunyai anak balita (usia 1-5 tahun/13-
60 bulan)?
a. Ya,
b. Tidak
24. Apakah anda selalu membawa anak balita anda ke Posyandu ?
a. Ya, setiap bulan
b. Kadang - kadang
c. Tidak
25. Apakah anak balita Anda memiliki buku KIA?
a. Ya (dengan menunjukkan buku KIA)
b. Tidak
26. Apakah Anda selalu membawa buku KIA setiap ke Posyandu?
a. Ya
b. Tidak
27. Apakah Anda sudah pernah membaca buku KIA?
a. Ya
b. Tidak
28. Apakah Anda mengerti isi buku KIA,tentang
a. Cara memberi makan anak
b. Cara merangsang perkembangan anak
c. Pemberian vit. A pada anak
d. Obat yang harus disediakan dirumah
e. Tidak
29. Apakah dalam keluarga Anda ada balita dengan status gizi
kurang/BGM/buruk (lihat dalam KMS)?
a. Ya, apa tindakan yang anda lakukan ………………….
b. Tidak
30. Apakah di keluarga anda terdapat Pasangan Usia Subur (usia 15-
45 tahun dan menikah)
a. Ya
b. Tidak
31. Apakah Anda atau pasangan Anda menggunakan alat kontrasepsi?
a. Ya, sebutkan : ........................................
b. Tidak
32. Apakah Keluarga Anda terbiasa untuk sarapan pagi?
a. Ya
b. Tidak
33. Apakah keluarga Anda selalu mengkonsumsi aneka ragam
makanan / menu seimbang? (Indikator Kadarzi )
a. Ya
b. Tidak
34. Apakah keluarga Anda selalu menggunakan garam beryodium?
(indikator kadarzi )
a. Ya
b. Tidak
D.RUMAH DAN LINGKUNGAN
I.1. KOMPONEN RUMAH
1 . Apakah rumah anda mempunyai langit-langit?
a. Tidak ada
b. Ada, bersih, rawan kecelakan
c. Ada, bersih, kuat dan tinggi min 2.75 m.
2 . Apakah rumah anda mempunyai dinding?
a. Non permanen
 b. Semi permanen/ tembok tidak diplester
c. Permanen dan kedap air.
3. Apakah jenis lantai dirumah anda?
a. Tanah
b. Seluruh lantai plester dan kedap air.
c. Seluruhnya keramik dan kedap air
4. Apakah pintu rumah anda :
a. Hanya ada pintu utama.
b. Setiap ruang tidur terpasang pintu.
5. Apakah rumah anda mempunyai jendela kamar tidur?
a. Tidak ada
b. Ada.
6. Apakah rumah anda mempunyai jendela ruang keluarga?
a. Tidak ada
b. Ada
7. Apakah rumah anda mempunyai ventilasi?
a. Tidak ada
b. Ada, luas ventilasi < 10% dari luas lantai
c. Ada, luas ventilasi 10 % luas lantai, tidak dipasang kasa.
d. Ada, luas ventilasi 10% luas lantai dan dipasang kasa.
8. Apakah rumah anda mempunyai lubang asap dapur?
a. Tak ada
b. Ada, dan berfungsi baik.
9. Apakah rumah anda mempunyai pencahayaan (pencahayaan
alamiah)?
a. Tidak terang, tidak dapat digunakan untuk membaca
b. Kurang terang, bila untuk membaca mata terasa sakit.
c. Terang, enak untuk membaca dan tidak silau.
10. Pencegahan terhadap kenungkinan resiko penularan penyakit oleh
hewan serangga/nyamuk, setiap ventilasi rumah dipasangi kasa nyamuk
a. Tidak ada
b. Ada sebagian, terutama kamar tidur.
c. Ada pada semua ventilasi
I.2. SARANA SANITASI
1) Apakah rumah anda mempunyai sarana air bersih :
a. Sumur gali
b. Sumur pompa tangan.
c. PDAM.
Bila jawaban pertanyaan nomor 1 dijawab a, tanyakan :
1) Apakah airnya keruh
Ya
Tidak
2) Apakah airnya berwarna
Ya
3) Apakah
Tidakairnya berasa
Ya
Tidak
4) Apakah airnya berbau
Ya
Tidak
5) Apakah ada jamban dalam jarak 10 m sekitar sumur
yang dapat menjadi sumber pencemaran?
Ya
Tidak
6) Apakah ada sumber pencemaran lain dalam jarak 10 m
dengan sumur (mis. Kotoran hewan, sampah, genangan air) ?
Ya
 Tidak
7) Apakah ada/sewaktu-waktu ada, genangan air dalam
jarak 2 m sekitar sumur?
Ya
Tidak
8) Apakah saluran pembuangan air rusak/tidak ada?
Ya
Tidak
9) Apakah lantai semen yang mengitari sumur mempunyai
radius kurang dari 1 m?
Ya
Tidak
10) Apakah ember dan tali timba sewaktu-waktu diletakkan
sedemikian rupa sehingga memungkinkan pencemaran?
Ya
Tidak
11) Apakah bibir sumur (cincin) tidak sempurna sehingga
memungkinkan air merembes ke dalam sumur?
Ya
Tidak
12) Apakah dinding semen sepanjang kedalam 3 m dari atas
permukaan tanah tidak diplester tutup rapat/sempurna?
Ya
Tidak
2) Kepemilikan dan kualitas SAB (Sarana Air Bersih) (lihat jawaban
nomor 1):
a. Bukan milik sendiri, tidak memenuhi syarat
b. Milik sendiri, tidak memenuhi syarat.
c. Bukan milik sendiri tapi memenuhi syarat.
d. Milik sendiri dan memenuhi syarat
3) Apakah di rumah anda terdapat jamban?
a. Tidak ada
b. Ada, tapi tidak memenuhi syarat.
c. Ada, dan memenuhi syarat.
bila jawaban pertanyaan nomor 3 dijawab b atau c, maka tany
1) Apakah penempungan akhir kotoran/jamban berjarak
kurang dari 10 m dengan sumber air?
Ya
Tidak
2) Apakah penutup sumur resapan jamban (penampungan
akhir kotoran) tidak kedap air?
Ya
Tidak
3) Apakah konstruksi jamban memungkinkan binatang
penyebar penyakit menjamah kotoran dalam jamban?
Ya
Tidak
4) Apakah jamban menimbulkan bau?
Ya
Tidak
5) Apakah jamban tidak selalu terjaga kebersihannya?
Ya
Tidak
4) Apakah di rumah anda terdapat SPAL (Sarana Pembuangan Air Limbah)
a. Tidak ada.
b. Ada, jarak dengan sumber air <10 m, atau ke saluran
terbuka.
 c. Ada, jarak dengan sumber air > 10 m, atau ke
saluran kota.
(Bila jawaban pertanyaan nomor 6) dijawab b atau c), maka
tanyakan
1) Jarak antara SPAL dengan sumber air lebih 10 m?
Ya
Tidak
2) Apakah SPAL tertutup?
Ya
Tidak
3) Apakah SPAL tidak berbau?
Ya
Tidak
4) Apakah aliran SPAL lancar/tidak menggenang?
Ya
Tidak
5) Apakah di rumah anda terdapat sarana pembuangan sampah.
a. Tidak ada
b. Ada, tidak kedap air dan tidak tertutup.
c. Ada, kedap air dan tertutup

I.3 PERILAKU PENGHUNI

1. Apakah anda sering membuka jendela :?
a. Tidak pernah dibuka
b. Kadang-kadang
c. Setiap hari dibuka
2. Apakah anda sering menyapu dan mengepel rumah?
a. Seminggu.
b. Tiap 3 hari.
c. Setiap hari.
3. Apakah anda membuang tinja :?
a. Dibuang ke sungai/kebun/kolam/sembarangan
b. Ke WC/jamban
4. Apakah anda selalu membuang sampah pada tempatnya?
a. Dibuang ke sungai/kebun/kolam/sembarangan
b. Ke TPS/Petugas sampah.
c. Dimanfaatkan/daur ulang.
5. Kepadatan penghuni dalam rumah :
a. < 8 m² per orang.
b. > 8 m² per orang. (artinya ≥ 9 m²)
6. Keberadaan tikus dalam rumah :
a. Ada.
b. Tidak ada.
7. Keberadaan lalat dalam rumah :
a. > 5 ekor.
b. < 5 ekor.
8. Keberadaan kecoa dalam rumah :
a. Ada.
b. Tidak ada.
9. Keberadaan nyamuk dalam rumah :
a. Ada.
b. Tidak ada.
10.Apakah terdapat jentik nyamuk di penampungan air (bak mandi,
gentong, dll) (pemeriksaan dilakukan dengan menggunakan senter) ?
a. Ya
b. Tidak
 11.Tentang kandang ternak, apakah :
a. Menyatu dengan rumah.
b. Terpisah dari rumah < 10 m.
c. Terpisah dari rumah > 10 m, atau tidak punya ternak
14. Apakah mempunyai tanaman obat keluarga (TOGA) minimal 3
jenis?
a. Ya
b. Tidak
1.4 PERILAKU ANGGOTA KELUARGA ( PHBS )
1 Apakah persalinan di keluarga anda di tolong oleh tenaga kesehatan
terampil yang dilakukan di faslitas kesehatan (bukan di rumah sendiri)
a. Ya
b. Tidak
2 Apakah anda memeriksakan kehamilan minimal selama 4 kali selama
hamil
a. Ya
b. Tidak
3 Apakah di keluarga anda hanya memberi ASI ekslusif saja pada bayi
sampai usia 6 bulan?
a. Ya
b. Tidak
4 Apakah balita anda ditimbang secara rutin (minimal 8 kali setahun)?
a. Ya
b. Tidak
5 Apakah keluarga anda biasa makan dengan gizi seimbang?
a. Ya
b. Tidak
6 Apakah keluarga anda menggunakan air bersih untuk kebutuhan sehari-
hari?
a. Ya
b. Tidak
7 Apakah keluarga anda biasa BAB di jamban sehat?
a. Ya
b. Tidak
8 Apakah keluarga anda sehari-hari membuang sampah pada tempatnya?

a. Ya
b. Tidak
9 Apakah keluarga anda menggunakan lantai rumah kedap air (bukan
tanah)?

a. Ya
b. Tidak
10 Apakah keluarga anda biasa melakukan aktifitas fisik min 30 menit tiap
hari?
11 Apakah anggota keluarga TIDAK ADA yang merokok?
a. Ya
b. Tidak
12 Apakah keluarga anda biasa mencuci tangan dengan sabun sebelum
makan dan sesudah BAB?
a. Ya
b. Tidak
13 Apakah keluarga anada terbiasa menggosok gigi minimal 2 kali sehari
yaitu pagi sebelum makan dan malam sebelum tidur?
a. Ya
b. Tidak
14 Apakah anggota keluarga anda TIDAK ADA
membeli/menyimpan/menjual minum-minuman keras (bir, alkohol, arak,
anggur) / Narkoba?

a. Ya
b. Tidak
15 Apakah keluarga anda menjadi anggota JPK/Dana Sehat/Asuransi
Kesehatan/JAMKESMAS (Peserta JKN/BPJS)
a. Ya
b. Tidak
16 Apakah di lingkungan anda melakukan pemberantasan sarang nyamuk
(PSN) seminggu sekali? Kalau jawban "Ya", tuliskan hasilnya ( + ) apa
(-)
a. Ya
b. Tidak

E. DAMPAK RESIKO ( KEMATIAN )

1. Jumlah Kematian bayi
2. Jumlah Kematian anak balita
3. Jumlah Kematian ibu
4. Jumlah Kematian umum
E. DAMPAK RESIKO ( KESAKITAN )
Di keluarga ini,dalam tiga bulan terkahir, apakah ditemukan ( dituliskan jumlahnya )
1. Balita dengan gizi buruk
2. Pneumonia
3. Diare
4. Tekanan darah
5. Demam berdarah
6. Kencing
7. TBC Paru
8. Demam tifus
9. Gatal - gatal
10. Campak
11. Hepatitis
12. Varicella
13. Asma
HASIL
%
6-12 bln…..…bayi)
kan jumlahnya )
 NO PROGRAM Kegiatan Masalah
NO KIA
USG
Kriteria penilaian
NO PROGRAM Kegiatan Masalah
U S G
 Rangking
penilaian
Rangking NO PROGRAM Kegiatan Masalah
Nilai
1 KIA

Total Nilai
2 P2

Total Nilai
3 GIZI

Total Nilai
4 KESLING
Nilai
Merokok 49
Tidak Merokok 51

perbandingan pola kebiasaan anggota keluarga yang merokok dan tidak mero
di Desa Sukosari Tahun 2017

51.00% 49.00%

Merokok Tidak Merokok

merokok dan tidak merokok
7