PKP NON DTP Gunungtanjung 2019

INSTRUMEN
PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

PUSKESMAS TANPA TEMPAT PERAWATAN
PUSKESMAS : GUNUNGTANJUNG
KABUPATEN/ KOTA : TASIKMALAYA
TAHUN PENILAIAN : 2019
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TASIKMALAYA

TAHUN 2019
DINAS KESEHATAN KABUPATEN KUNINGAN
TAHUN 2010
BAB III
A. INSTRUMEN PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN UPAYA KESEHATAN WAJIB
PUSKESMAS : UPT GUNUNGTANJUNG
KABUPATEN : TASIKMALAYA TW I TAHUN 2019
CAKUPAN KINERJA
No. JENIS KEGIATAN SASARAN PENCAPAIAN TARGET
(4/3 X 100%) (5/6 X 100%)
1 2 3 4 5 6 7.0
I. UPAYA KESEHATAN WAJIB
A. UPAYA PROMOSI KESEHATAN
PROMOSI KESEHATAN DALAM GEDUNG
1 Cakupan Komunikasi Interpersonal dan Konseling (KIP/K) 4,930 821 3.48 5.00 69.60
2 Cakupan Penyuluhan kelompok oleh petugas di dalam gedung Puskesmas 48 8 16.67 100.00 16.67
3 Cakupan Institusi Kesehatan ber-PHBS 66 11 16.67 100.00 16.67
PROMOSI KESEHATAN LUAR GEDUNG
4 Cakupan Pengkajian dan Pembinaan PHBS di Tatanan Rumah Tangga - - - 65.00 -
5 Cakupan Pemberdayaan Masyarakat melalui Penyuluhan Kelompok oleh Petugas di Masyarakat 294 49 16.67 100.00 16.67
6 Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui persentase (%) Posyandu Purnama & Mandiri 294 49 16.67 65.00 25.64
7 Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat dilihat melalui Persentase (%) Desa Siaga Aktif (untuk 42 7 16.67 60.00 27.78
Kabupaten)/ RW Siaga Aktif (untuk kota)
8 Cakupan Pemberdayaan Individu/ Keluarga melalui Kunjungan Rumah 258 43 16.67 50.00 33.33
CAKUPAN VARIABEL 1.A. 12.94 25.79
B. UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN
1 Cakupan Pengawasan Rumah Sehat 1,361 444 32.62 75.00 43.50
2 Cakupan Pengawasan Sarana Air Bersih 512 208 40.63 80.00 50.78
3 Cakupan Pengawasan Jamban 1,883 166 8.82 75.00 11.75
4 Cakupan pengawasan SPAL 842 166 19.71 80.00 24.64
5 Cakupan Pengawasan Tempat-Tempat Umum (TTU) 23 13 56.52 75.00 75.36
6 Cakupan Pengawasan Tempat Pengolahan Makanan (TPM) 152 42 27.63 75.00 36.84
7 Cakupan Pengawasan Industri - - - 75.00 -
8 Cakupan Kegiatan Klinik Sanitasi - - - 25.00 -
CAKUPAN VARIABEL 1.B. 23.24 30.36
C. UPAYA KIA & KB
KESEHATAN IBU
1 Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K4 622 246 39.55 50.00 79.10
2 Cakupan Pertolongan Persalinan oleh Tenaga Kesehatan 594 251 42.26 50.00 84.51
3 Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditangani 124 18 14.52 50.00 29.03
4 Cakupan Pelayanan Nifas 594 245 41.25 50.00 82.49
KESEHATAN ANAK 50.00
5 Cakupan Kunjungan Neonatus 1 (KN1) 566 249 43.99 50.00 87.99
6 Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap (KN Lengkap) 566 243 42.93 50.00 85.87
7 Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang ditangani 85 8 9.41 50.00 18.82
8 Cakupan Kunjungan Bayi 566 295 52.12 50.00 104.24
9 Cakupan Pelayanan Anak Balita 3,300 994 30.12 50.00 60.24
KELUARGA BERENCANA
10 Cakupan Peserta KB Aktif 5,846 - - 34.00 -
CAKUPAN VARIABEL 1.C. 31.61 63.23
D. UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT
1 Cakupan Keluarga Sadar Gizi - - - 80.00 -
2 Cakupan Balita Ditimbang (D/S) 2,236 1,804 80.68 80.68 100.00
3 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Bayi (6-11 bulan) 352 362 102.84 100.00 102.84
4 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A Bagi Anak Balita (12-59 bulan) 1,733 1,733 100.00 100.00 100.00
5 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Ibu Nifas 47 47 100.00 45.00 222.22
6 Cakupan Distribusi Tablet Fe 90 tablet pada ibu hamil 622 249 40.03 47.50 84.28
7 Cakupan Distribusi MP- ASI Baduta Gakin 14 14 100.00 100.00 100.00
8 Cakupan balita gizi buruk mendapat perawatan 2 2 100.00 100.00 100.00
9 Cakupan ASI Eksklusif 258 158 61.24 65.00 94.22
CAKUPAN VARIABEL 1.D. 76.09 100.40
E. UPAYA PENCEGAHAN & P2M
PELAYANAN IMUNISASI DASAR
1 Cakupan BCG 566 239 42.23 49.00 86.18
2 Cakupan DPTHB 1 566 232 40.99 49.00 83.65
3 Cakupan DPTHB 3 566 235 41.52 46.50 89.29
4 Cakupan Polio 4 566 233 41.17 45.00 91.48
5 Cakupan Campak 566 236 41.70 46.50 89.67
PELAYANAN IMUNISASI LANJUTAN
6 Cakupan BIAS DT - - - 100.00 -
7 Cakupan BIAS TT - - - 100.00 -
8 Cakupan BIAS Campak - - - 100.00 -
9 Cakupan Pelayanan Imunisasi Ibu Hamil TT2+ 622 - - 50.00 -
10 Cakupan Desa/ Kelurahan Universal Child Immunization (UCI) 7 6 85.71 100.00 85.71
11 Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini 12 12 100.00 100.00 100.00
12 Cakupan Surveilans Terpadu Penyakit 12 12 100.00 100.00 100.00
13 Cakupan Pengendalian KLB - - - 100.00 -
PENEMUAN DAN PENANGANAN PENDERITA PENYAKIT
14 Cakupan Penderita Peneumonia Balita 139 2 1.44 43.00 3.35
15 Cakupan Penemuan Pasien baru TB BTA Positif 55 21 38.18 80.00 47.73
16 Cakupan Kesembuhan Pasien TB BTA Positif - - - 85.00 -
17 Cakupan Penderita DBD yang ditangani - - - 100.00 -
18 Cakupan Penemuan Penderita Diare 808 187 23.14 10.00 231.44
CAKUPAN VARIABEL 1.E. 30.89 56.03
F. UPAYA PENGOBATAN
1 Kunjungan Rawat Jalan 29,932 5,248 17.53 100.00 17.53
2 Kunjungan Rawat Jalan Gigi 1,197 180 15.04 100.00 15.04
3 Cakupan jumlah seluruh Pemeriksaan Laboratorium Puskesmas 1,048 546 52.10 20.00 260.50
4 Cakupan Jumlah Pemeriksaan Laboratorium yang dirujuk 59 100 169.49 10.00 1,694.92
Penilaian Kinerja Puskesmas Mangunreja Tahun 2017 8

CAKUPAN KINERJA
(4/3 X 100%) (5/6 X 100%)
1 2 3 4 5 6 7.0
CAKUPAN VARIABEL 1.F. 63.54 497.00
CAKUPAN VARIABEL 1. 39.72 128.80

30
21
13
34
25
2
25
9
19 336
19
19
15
13
12
13
31
23
7
14
10
10
364

B. INSTRUMEN PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN
KABUPATEN : TASIKMALAYA TAHUN 2109
CAKUPAN KINERJA
(4/3 X 100%) (5/6 X 100%)
1 2 3 4 5 6 7
II. UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN
A. UPAYA KESEHATAN SEKOLAH
1 Cakupan Sekolah (SD/MI/ sederajat) yang melaksanakan penjaringan - - - 100.00 -
Kesehatan
CAKUPAN VARIABEL 2.A. - -
B. UPAYA KESEHATAN OLAH RAGA -
1 Cakupan Pembinaan Kelompok Olahraga 37 17 45.95 100.00 45.95
C. UPAYA PERAWATAN KES. MASY.
1 Cakupan Keluarga Dibina (Keluarga Rawan) 70 18 25.71 100.00 25.71
2 Cakupan Keluarga Rawan Selesai Dibina 70 14 20.00 100.00 20.00
3 Cakupan Keluarga Mandiri III 70 16 22.86 100.00 22.86
CAKUPAN VARIABEL 2.C. - 22.86
D. UPAYA KESEHATAN KERJA
1 Cakupan Pembinaan Pos UKK 10 7 70.00 100.00 70.00
2 Cakupan Penanganan Penyakit Akibat Kerja (PAK) dan Panyakit Akibat - - - 100.00 -
Hubungan Kerja (AHK)
E. UPAYA KES. GIGI & MULUT
1 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di Masyaakat 931 320 34.37 60.00 57.29
2 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di TK 139 139 100.00 80.00 125.00
3 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut di SD/ MI 1,621 302 18.63 80.00 23.29
4 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa TK 139 139 100.00 80.00 125.00
5 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa SD 1,621 302 18.63 80.00 23.29
6 Cakupan Penanganan Siswa TK yang Membutuhkan Perawatan 28 28 100.00 100.00 100.00
Kesehatan Gigi
7 Cakupan Penanganan Siswa SD yang Membutuhkan Perawatan 324 60 18.52 100.00 18.52
Kesehatan Gigi
F. UPAYA KESEHATAN JIWA
1 Cakupan Deteksi Dini Gangguan Kesehatan Jiwa 1,939 324 16.71 100.00 16.71
2 Cakupan Penanganan Pasien Terdeteksi Gangguan Kesehatan Jiwa 21 7 33.33 100.00 33.33
G. UPAYA KESEHATAN INDRA
KESEHATAN MATA
1 Cakupan Skrining Kelainan/ gangguan refraksi pada anak sekolah - - - 80.00 -
2 Cakupan Penanganan kasus kelaianan refraksi - - - 100.00 -
3 Cakupan skrining katarak 206 28 13.59 100.00 13.59
4 Cakupan Penanganan Penyakit Katarak 28 5 17.86 100.00 17.86
5 Cakupan rujukan gangguan penglihatan pada kasus Diabetes Militus ke - - - 100.00 -
RS
6 Cakupan Kegiatan Penjaringan Penemuan Kasus Gangguan Pendengaran - - - 80.00 -
di SD/MI
7 Cakupan Kasus Gangguan Pendengaran di SD/MI yang ditangani - - - 100.00 -
CAKUPAN VARIABEL 2.G. 4.49 4.49
H. UPAYA KESEHATAN USIA LANJUT
1 Cakupan Pelayanan Kesehatan Usia Lanjut - - - 70.00 -
2 Cakupan Pembinaan Usia Lanjut pada Kelompok Usia lanjut - - - 100.00 -
CAKUPAN VARIABEL 2.H. - -
I. UPAYA KESEHATAN TRADISIONAL
1 Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan Tradisional (Kestrad) 7 7 100.00 13.00 769.23
2 Cakupan Pengobat Tradisional Terdaftar/ berijin - - - 100.00 -
3 Cakupan Pembinaaan Kelompok Taman Obat Keluarga (TOGA) 7 - - 100.00 -
CAKUPAN VARIABEL 2.I. 33.33 256.41

C. INSTRUMEN PENILAIAN MANAJEMEM PUSKESMAS
NO JENIS VARIABEL NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI HASIL
I MANAJEMEN OPERASIONAL PUSKESMAS 9.90
1.1. Visi Organisasi Puskesmas : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10
О Ada
О Makna dari Visi
О Keterkaitan
Kab/Kota
dengan Visi Dinas Kesehatan
О Tolok Ukur Keberhasilan Visi

О Pemahaman
orang)
Staf tentang Visi (minimal 3
1.2. Misi Puskesmas : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10
О Ada
О Kesesuaian
Visi
dengan tujuan untuk mencapai
О Makna dari Misi

О Tolok Ukur Keberhasilan Misi
О Pemahaman
orang)
staf tentang Misi (minimal 3
1.3. Dokumen Perencanaan Puskesmas : Ada, 9 Item Ada, 7 - 8 Ada, 5 - 6 Ada, 3 - 4 Ada, 1 Item Tidak Ada 8
Item Item Item
О Ada
О Ada, Analisa Situasi
О Ada, Identifikasi Masalah
О Ada, Prioritas Masalah
О Ada, Upaya Pemecahan Masalah
О Ada, Prioritas Pemecahan Masalah
О Ada, Rencana Evaluasi / Indikator
Keberhasilan
О Ada, Plan Of Action (POA)

О Ada, Gant Chart
1.4. Dokumen Perencanaan Puskesmas memuat Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10
Uraian Permasalah
О Masalah Kesehatan
О Masalah dan Pencapaian Visi Puskesmas
О Masalah dalam melaksanakan Fungsi
Puskesmas
О Explorasi Akar Penyebab Masalah

О Perumusan Akar Penyebab Masalah (4 W 1 H)
1.5. Ada, rencana Evaluasi/ Indikator 11 - 12 8 – 10 5-7 2-4 1 kali/tahun Tidak Ada 10
Keberhasilan. Lokakarya Mini Bulanan adalah kali/tahun kali/tahun kali/tahun kali/tahun
pertemuan yang diselenggarakan setiap
bulan di Puskesmas yang dihadiri oleh
seluruh staf di Puskesmas, Puskesmas
Pembantu dan Bidan di desa serta dipipin
oleh Kepala Puskesmas, dengan keluaran
Rencana kerja Bulan yang akan datang.
1.6. Mini Lokakarya bulanan : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10
О Sosialisasi
terkini
masalah masalah kesehatan
О Evaluasi kegiatan kegiatan yang telah

dilaksanakan
О Problem solving
О Rencana Tindak Lanjut (RTL)

О Ada notulen, daftar hadir, dan bukti fisik

yang lain
1.7. Lokakarya Triwulanan : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10
О Dipimpin oleh camat atau sekcam

О Dihadiri minimal 5 sektor terkait : disdik,
kesra, PKK, Agama, KB
О Evaluasi kegiatan kegiatan yang telah

dilaksanakan
О Sosialisasi
terkini
masalah masalah kesehatan
О Ada notulen, daftar hadir, dan bukti fisik

yang lain
1.8. Laporan Bulanan Puskesmas LB 1 : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10
О Ada
О Terisi Lengkap
О Dilaporkan
berikutnya
maximal tanggal 5 bulan
О Dibuat Penyajian Pola Penyakit terbanyak

(Data 21 Penyakit terbanyak)
О Ditanda tangani oleh Pengelola SP3/Program

dan Kepala Puskesmas.
О Ada
О Terisi Lengkap
О Dilaporkan
berikutnya
О Dibuat Penyajian Data Cakupan Program

(Cakupan Program Gizi, KIA, Immunisasi,
P2M)

О Ada
О Terisi Lengkap
О Dilaporkan
berikutnya
О Dibuat Penyajian Data Cakupan Program (a.l.

Cakupan Program UKS, Penyuluhan,
Kesehatan Gigi dll)

1.11. Laporan Tahunan Puskesmas LSD 1 : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10
О Ada
О Terisi Lengkap
О Dilaporkan maximal tanggal 5 bulan Januari
tahun berikutnya
О Dibuat Penyajian Ketersediaan Sarana dan

Fasilitas Pelayanan)

О Ada
О Terisi Lengkap
tahun berikutnya
О Dibuat Penyajian Sumber Daya Manusia di

Puskesmas


О Ada
О Terisi Lengkap
tahun berikutnya
О Dibuat Penyajian Ketersediaan Alat

Kesehatan yang ada di Puskesmas

1.14. Laporan Kejadian Luar Biasa (KLB) : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10
О Ada W1 dan atau W2

О Dilaporkan
hari Senin
W2 setiap seminggu sekali pada
О Terisi Lengkap
О Ditanda tangani oleh Kepala Puskesmas dan
Pengelola Program
О Dibuat Penyajian Data Kejadian Luar Biasa

atau Wabah.
1.15. Laporan Tahunan : Ada, 5-6 Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10
Item
О Ada
О Kesesuaian dengan Perencanaan Puskesmas
О Kesesuaian
dan Tahunan
dengan Data Laporan Bulanan
О Indikator Keberhasilan meliputi Input,

Proses, Output dan Outcome
О Teridentifikasi Masalah pada Pelaksanaan

Kegiatan dan Pencapaian Program
О Terdapat Rencana Tindak Lanjut dan

Rekomendasi
1.16. Laporan Kegiatan : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10
О Ada
О Kesesuaian dengan Output Program
О Indikator
dan Output
Keberhasilan meliputi Input, Proses
О Dibuatnya Jadwal Kegiatan

О Terdapat Rencana Tindak Lanjut dan atau
Rekomendasi
1.17. Kesesuaian dan satu data laporan SP3 Ada, > 6 Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 1-2 item Tidak Ada 10
dengan data yang dilaporkan program item
О LB3 KIA dengan PWS KIA

О LB3 Gizi dengan Laporan Gizi
О LB3 P2P dengan laporan Immunisasi
О LB3 P2P dengan laporan Penyakit Diare
О LB3 P2P dengan laporan Penyakit TB Paru
О LB3 P2P dengan laporan Kusta
О LB3 P2P dengan laporan Pneumonia
О LB3 P2P dengan laporan Malaria
О LB4 dengan laporan Promkes
1.18. Kelengkapan Pengisian Rekam Medik Ada rekam Ada rekam Tidak ada 10
medik, medik, tidak rekam
sesuai sesuai medik
standar, standar,
terisi tidak terisi
lengkap lengkap

О Ada rekam/ Status Pasien

О Sesuai Standar terdiri dari
- Identitas Pasien
- Tanggal/ Waktu
- Anamnesa
- Pemeriksaan Fisik/ penunjang medik
- Diagnosa
- Pengobatan/ tidakan
- Tanda tangan oleh pemeriksa/ dokter
1.19. Melaksanakan Validasi Data di Puskesmas Ya, setiap Ya, setiap 3 Ya, setiap 6 Ya, setiap Ya, tidak Tidak 10
bulan bulan sekali bulan sekali satu tahun tentu pernah
sekali
1.20. Profil Kesehatan Puskesmas Jika ada Jika ada Jika ada, Jika hanya Jika tidak 10
item item no.1. item no.1 ada item no. ada item
no.1,2,3,4 ditambah dan 2 1 no.1
no.2.& no.3.
О Ada
О Data tahun yang bersangkutan
О Kesinambungan sata satu dengan data
lainnya yang terkait (lihat data sasaran
kesehatannya/ penduduknya yang sama.
О Peta/ Grafik data cakupan

1.21. Penyajian Data Program Kesehatan Ada, > 7 Ada, 6 item Ada, 5 item Ada, 3,4 Ada, 1-2 item Tidak Ada 10
item item
О Ada
О Situasi Daerah, misal geografi, jalur
angkutan, desa
О FasilitasiKesehatan, misal Pustu, pusling,
rumah sakit, rumah bersalin, Balai
Pengobatan, Posyandu dan lain lain
О Sarana Pendidikan misal SD, SMP, SMA,
Akademi/ Perguruan tinggi
О
Data kependudukan misal jumlah KK,
Penduduk per-desa/ kelurahan, penduduk
per-golongan umur, per-jenis kelamin
О Vital Statistik, misal jumlah kematian kasar,
kelahiran, kematian ibu, kematian Balita,
Kematian Bayi
О Data Ketenagaan Puskesmas, misal tenaga
menurut jenis ketenagaan
О Gambaran 10 Penyakit terbanyak

О Gambaran Cakupan
(minimal 6 program wajib)
program-program
О Distribusi Penyebaran Penyakit misal malaria,

kusta, tuberkolosis, Diare, DBD, HIV/AIDS dan
lain lain
II MANAJEMEN ALAT DAN OBAT 10.00
Pengelolaan Obat di Gudang Obat Puskesmas
2.1. Kegiatan Permintaan Obat, Narkotika, Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10
Psikotropika
О Petugas puskesmas membuat permintaan

obat menggunakan form LPLPO
О Semua kolom dalam LPLPO diisi lengkap

О Puskesmas menetapkan stok optimum untuk
setiap item obat
О PLPO ditandatangani kepala puskesmas,

petugas puskesmas, kepala GFK Kab/kota
dan Kepala Dinas Kesehatan Kab/kota

О LPLPO diarsipkan minimal 1 (satu) tahun

terakhir
2.2. Penerimaan Obat, Narkotika dan Psiktropika Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10
О Ada petugas khusus di puskesmas yang

bertugas menerima obat
О Petugas selalu memeriksa kemasan dan

bentuk fisik obat pada saat penerimaan obat
О Petugas memeriksa kesesuaian antara obat

yang diterima dengan item obat yang dikirim
dan yang tercatat dalam LPLPO
О Petugas memeriksa dan mencatat tanggal

kadaluarsa obat
О Petugas penerima mencatat dokumen

penyerahan obat dalam buku penerimaan
obat, serta mencatat obat narkotika dan
psikotropika dalam buku khusus
2.3. Pemeriksaan terhadap obat yang diragukan Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10
kualitasnya
О Petugas menolak/tidak menerima obat yang

kadaluarsa atau obat rusak
О Petugas menyimpan secara terpisah obat

rusak/kadaluarsa
О Terdapat buku catatan obat rusak dan

kadaluarsa
О Terdapat Berita Acara Pemusnahan obat

rusak/kadaluarsa
О Terdapat kesesuaian antara obat

rusak/kadaluarsa dengan catatan
2.4. Lokasi dan kelengkapan penyimpanan obat Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10
di gudang
О Gudang obat terpisah dari ruang pelayanan

О Tersedia
ada
kartu stok seluruh item obat yang
О Tersedia buku penerimaan obat

О Tersedia rak penyimpanan atau pallet
О Tersedia cukup ventilasi, sirkulasi udara dan
penerangan
2.5. Sarana / gudang obat Puskesmas Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10
О Jumlah obat sesuai dengan kapasitas gudang

/ tersedia ruang yang cukup untuk bergerak
О Bersih, tidak berdebu, atap gudang obat

dalam keadaan baik dan tidak ada yang
bocor
О Jendela mempunyai teralis

О Sarana / Gudang Obat selalu terkunciKunci
dipegang oleh satu orang petugas
О Bebas dari tikus, kecoa, dan tandatanda yang

menunjukkan tikus hidup di dalamnya
2.6. Fasilitas penyimpanan Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10
О Tersedia lemari khusus untuk narkotika

О Tersedia
tertentu
lemari es khusus untuk produk
О Obat dikelompokkan dalam jumlah yang

mudah dihitung

О Obat dengan kadaluarsa lebih pendek

disimpan lebih depan dibandingkan dengan
obat yang mempunyai masa kadaluarsa lebih
panjang ( First Expire First Out )
О Untuk obat yang tidak mempunyai masa

kadaluarsa, penyimpanan berdasarkan
kedatangannya. Yang lebih dahulu datang
disimpan lebih depan dibandingkan dengan
yang datang belakangan (First In First Out)
2.7. Proses distribusi Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10
О Tersedia rencana dan jadwal distribusi obat

ke sub unit
О Tersedia permohonan permintaan dari

masingmasing sub unit
О Tersedia catatan pengiriman, penerimaan,

pemerikasaan barang oleh sub unit
О Tersedia laporan distribusi kepada Kepala

Puskesmas dari sub unit dengan
menggunakan LPLPO sub unit
О Tersedia sarana repacking

Kegiatan Pengelolaan Obat di Kamar Obat
(Apotik) Puskesmas
2.8. Kegiatan pelayanan obat Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10
О Adanya
obat
buku pencatatan harian pemakaian
О Resep yang dilayani dicatat dan disimpan

sesuai dengan masing-masing kelompok
pasien (umum, Gakin/ Gratis, Askes dan lain-
lain)
О Arsip resep disimpan di tempat khusus

sekurangkurangnya selama 3 (tiga) tahun
2.9. Kelengkapan Resep Obat Ada, ≥10 Ada, 8-9 Ada, 6-7 Ada, 4-5 Ada, 1-3 item tidak ada 10
item item item
О Setiap resep diberi nomor urut tiap harinya

О Mencantumkan : nama penulis resep
О Mencantumkan : alamat puskesmas
О Mencantumkan : nama obat
О Mencantumkan : cara pakai
О Mencantumkan : Tanda tangan/ paraf
О Mencantumkan : nama pasien
О Mencantumkan : alamat pasien
О Mencantumkan : jenis kelamin
О Mencantumkan : umur/ berat badan
2.10. Proses pelayanan obat Ada, ≥5 Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10
Item
О Tidak terdapat obat yang telah

disimpan/dikemas dalam wadah yang siap
diberikan kepada pasien
О Tidak mengambil obat dalam bentuk

tablet/kapsul/kaplet secara langsung, tapi
menggunakan sendok/spatula
О Tidak terdapat obat berlebih di luar wadah

obat (petugas kamar obat mengembalikan
kelebihan tablet/kapsul ke dalam wadah dan
ditutup sebelum membuka yang lain )
О Tidak terdapat obat puyer yang dikemas

sebelum ada permintaan resep

О Tidak menyediakan obat antibiotika yang

telah dioplos sebelum permintaan
О Jumlah obat yang diberikan sesuai dengan

jumlah yang tertulis pada resep
2.11. Cara penyerahan dan pemberian informasi Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10
О Petugas kamar obat memanggil pasien

berdasarkan no urut dan menanyakan
kembali nama pasien dan no urut setelah
dipanggil
О Petugas kamar obat memberikan informasi

nama obat, cara pemakaian, manfaat obat,
apa yang dilakukan bila terdapat efek
samping obat
О Petugas kamar obat meminta pasien untuk

mengulang petunjuk yang telah diberikan
kepada pasien
О Petugas memisahkan setiap jenis obat dalam

kemasan yang berbeda
О Petugas kamar obat memberi etiket dan

label pada kemasan dengan nama pasien,
tanggal, cara pemakaian
2.12 Puskesmas selalu membuat PWS indikator Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10
peresepan
О Presentase penggunaan antibiotika untuk

kasus ISPA tidak lebih dari 20 %
О Presentase penggunaan antibiotika untuk

kasus diare tidak lebih dari 20 %
О Presentase penggunaan injeksi untuk kasus

mialgia tidak lebih dari 20 %
О Ratarata jumlah obat yang diresepkan tidak

lebih dari 3 jenis
О Penggunaan injeksi tidak lebih dari 10 %

2.13. Kegiatan Pelayanan Farmasi Klinik Ada, 10-11 Ada, 7-9 Ada, 4-6 Ada, 2-3 Ada, 1 item Tidak ada 10
item item item item
О SDM pengelola obat adalah apoteker sesuai

PPSI
О Sosialisasi tentang pelayanan farmasi (PIO)
melalui pertemuan, leaflet, poster dan
spanduk
О Pelayanan Informasi Obat untuk petugas
kesehatan
О Penyuluhan/ promosi kesehatan kepada
masyarakat
О Konseling
О
Visite mandiri dan visite bersama tim medis
О
Pembuatan leaflet, Newslatter, poster obat
О Home care
О Evaluasi kegiatan PIO dan penyampaian hasil
evaluasi
О
PIO untuk pasien rawat jalan dan rawat inap
О Ada ruangan untuk konseling PIO
III MANAJEMEN KEUANGAN 10.00
3.1. Puskesmas mempunyai buku/catatan Item no. 1 Item no. 2 Item no. 3 Item no. 4 Item no. 5 Tidak ada 10
administrasi keuangan Dokumen
Keuangan
О Dokumen lengkap (buku kas berisi: uang

masuk & uang keluar) berdasarkan kegiatan
dan sumber anggaran

masuk & uang keluar) berdasarkan sumber
anggaran


masuk & uang keluar) berdasarkan kegiatan
О Dokumen retribusi yang lengkap tetapi

dokumen keuangan lainnya tidak lengkap
О Ada dokumen tetapi tidak lengkap

3.2. Membuat catatan bulanan uang masuk- Ya, setiap Ya, setiap 3 Ya, setiap 6 Ya, satu Ya, Tidak Tidak 10
keluar dalam buku kas bulan (tiga) bulan (enam) tahun sekali Tentu Pernah
bulan
3.3. Kepala Puskesmas melakukan pemeriksaan Ya, setiap Ya, setiap 3 Ya, setiap 6 Ya, satu Ya, Tidak Tidak 10
keuangan secara berkala bulan (tiga) bulan (enam) tahun sekali Tentu Pernah
bulan
3.4. Laporan pertanggungjawaban keuangan Membuat Membuat Membuat Tidak Membuat Tidak 10
program Jamkesmas. Laporan keuangan laporan dan laporan laporan membuat laporan membuat
lengkap meliputi Sisa dana tahun lalu; Total Mengisi keuangan keuangan laporan keuangan laporan
dana Ynakes tahun berjalan; Biaya Pelkes yg format dan mengisi dan mengisi keuangan tetapi tdk keuangan
dikeluarkan bulan ini (untuk Yandas & laporan Format Format dan mengisi mengisi dan tidak
persalinan) ; Biaya Pelkes yang telah keuangan pelaporan pelaporan Format format mengisi
dikeluarkan sampai dgn bulan ini (untuk dengan (Tidak (Tidak pelaporan laporan format
Yandas & persalinan) lengkap lengkap lengkap laporan
salah dua-duanya)
satunya)
IV MANAJEMEN KETENAGAAN 10.00

4.1. Membuat daftar / catatan kepegawaian Ada, 8 item Ada, 6 – 7 Ada, 4 – 5 Ada, 2 – 3 Ada, 1 item Tidak ada 10
petugas / Daftar Urutan Kepangkatan (DUK) : (no. 1 – 8) item (no 1 – item (no 1 – item (no 1 – (no 1)
Ada dan setiap kolom berisi : 6/7) 4/5) 2/3)
О 1. Seluruh Petugas
О 2. Nomor, Nama, dan NIP
О 3. Pendidikan Terakhir
О 4. Umur
О 5. Pangkat / Golongan
О 6. TMT Pangkat / Golongan
О 7. Jabatan
О 8. Status Perkawinan
О 9. DUK dibuktikan dengan bukti fisik
4.2. Puskesmas mempunyai arsip kepegawaian Ada, 9 item Ada, 7 – 8 Ada, 5 – 6 Ada, 3 – 4 Ada, 1 – 2 Tidak ada 10
petugas (semua item dibuktikan dengan (no. 1 – 9) item (no. 1– item (no.1- item (no.1- item (no.1-
arsip) : 7/8) 5/6) 3/4) 1/2)
О 1. Seluruh Petugas
О 2. FC SK Calon Pegawai
О 3. FC SK PNS
О 4. FC SK Terakhir
О 5. FC Ijazah Pendidikan Terakhir
О 6. FC SK Penugasan
О 7. DP3
О 8. Kenaikan Gaji Berkala
О 9. Surat Keterangan Cuti
4.3. Puskesmas membuat Struktur Organisasi Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item Tidak ada 10
beserta uraian tugas dan tanggung jawab (no. 1 – 5) (no. 1 – 4) (no. 1 – 3) (no. 1 – 2) (no. 1)
setiap petugas
О 1. Adanya Struktur Organisasi yang jelas

О 2.yang
Adanya uraian tugas dan tanggung jawab
jelas untuk seluruh petugas
О 3. Jabatan jelas sesuai dengan pendidikan

dan jenjang karier yang ditetapkan
О 4. Uraian tugas harus realistik dari aspek

teknik
О 5. Uraian tugas harus realistik dari aspek

keterjangkauan sumber daya

4.4. Puskesmas membuat rencana kerja bulanan Ada, 2 item Ada, 2 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item Tidak ada 10
dan tahunan bagi setiap petugas sesuai (no. 1 & 2) (no. 1 & 4) (no. 2, 3 & 5) (no. 3 & 4)
dengan tugas, wewenang, dan tanggung
jawab
О 1.petugas
Rencana kerja bulanan ada bagi seluruh
О 2.petugas
Rencana kerja tahunan bagi seluruh
О 3. Rencana kerja bulanan ada bagi 50% <100%

petugas
О 4. Rencana kerja tahunan ada untuk 50%

<100 % petugas
О 5. Rencana kerja bulanan dan atau tahunan

hanya ada di sebagian kecil petugas (< 50 %)
4.5. Puskesmas melakukan pembinaan kepada Memenuhi Memenuhi Memenuhi Memenuhi Memenuhi Tidak ada 10
petugas dengan cara penilaian DP3, ke- 4 aspek ke-4 aspek hanya 3 hanya 2 hanya satu
pemberian penghargaan, kesejahteraan tersebut tersebut aspek aspek aspek
petugas, dan pemberian sanksi dan tepat dan tidak tersebut tersebut tersebut
waktu tepat waktu dan tepat dan tepat dan tepat
waktu waktu waktu
О Penilaian DP3
О Pemberian penghargaan
О Kesejahteraan petugas
О Pemberian sanksi
4.6. Puskesmas mempunyai data keadaan, Data Hanya Hanya Hanya Tidak sesuai Tidak ada 10
kebutuhan, Nakes, Non Nakes, PNS, Non lengkap memenuhi 5 memenuhi 3 memenuhi 1 dengan PP3
PNS, dan sesuai PP 32 Tahun1996 / sesuai memenuhi – 6 aspek – 4 aspek – 2 aspek tahun 1996
format rutin Jawa Barat ke 7 aspek
4.7 Puskesmas mempunyai data keadaan dan Ada, item Ada, item 10
kebutuhan Bidan di Desa no.1 no.2
О Ada dan lengkap dengan data

kepegawaiannya
О Ada tetapi tidak lengkap dengan data

kepegawaiannya
4.8. Puskesmas mempunyai daftar pejabat Memenuhi 5 Memenuhi 4 Memenuhi 3 Memenuhi 2 Memenuhi 1 10
fungsional yang disusun aspek aspek aspek aspek aspek
О Perjenis tenaga
О Membuat tugas pokok dan fungsi sesuai
dengan profesi
О Membuat catatan kegiatan harian, membuat

DUPAK persemester
О DUPAK ditandatangani oleh Kepala

Puskesmas
4.9. Puskesmas mempunyai data sarana Ada, no. 1 Tidak ada, 10
pelayanan kesehatan yang ada di wilayah no. 2
kerjanya
О Ada, nilai 5
О Tidak ada, nilai 0
4.10. Puskesmas mempunyai daftar Institusi Ada, no. 1 Tidak ada, 10
Pendidikan Kesehatan yang ada di wilayah no. 2
kerjanya
О Ada
О Tidak ada
V PROGRAM PENGAMATAN DAN PENCEGAHAN PENYAKIT 10.00
5.1. Membuat PWS per desa / per wilayah : 5 jenis PWS 4 jenis PWS 3jenis PWS 2 jenis PWS 1 Jenis PWS tidak ada 10
PWS
О DPT – HB 1
О Polio 4
О Hepatitis B1 < 7 hari
О Campak
О DO DPTHB1 – Campak

5.2. Menyampaikan hasil analisis dan rencana 12 kali dalam 8 kali dalam 6 kali dalam 4 kali dalam 2 kali dalam tidak / 10
tindak lanjut PWS dalam rapat koordinasi setahun setahun setahun setahun setahun belum
tingkat kecamatan pernah
5.3. Menjalin kemitraan dengan : lengkap 3 mitra 2 mitra 1 mitra 1 mitra tidak / 10
instansi program belum
terkait terkait terjalin
kemitraan
О Program terkait (KIA, Promkes, SE)

О Instansi terkait (Diknas, Depag)
О Kepala Desa
О Tokoh masyarakat
5.4. Kewaspadaan Dini KLB penyakit potensial lengkap membuat membuat membuat membuat tidak ada 10
wabah melalui : No 1-3 SKD No 1-2 SKD No 1 SKD laporan W2 W2
tanpa
membuat
grafik
О Membuat grafik mingguan.

О Melakukan analisis.
О Membuat rencana berdasarkan no.12.
О Melaksanakan rencana yag dibuat
5.5. Menjalankan Sistem Kewaspadaan Dini lengkap membuat membuat membuat hanya tidak ada 10
faktor risiko (pilih 1 atau lebih penyakit No 1-3 No 1-2 No 1 dokumentas
potensial KLB di Wil. Kerja Puskesmas) i
melalui :
О Pemetaan faktor risiko

О Dokumentasi faktor risiko penyakit
О Ada rencana intervensi faktor risiko
О Ada dokumentasi intervensi faktor risiko
TOTAL NILAI 49.90
NILAI RATA - RATA 9.98
Hasil Kegiatan Manajemen Puskesmas dikelompokkan menjadi :

Baik (KELOMPOK I) = nilai akhir ( > 8,5 )
Sedang (KELOMPOK II) = nilai akhir ( 5,5 - 8,4 )
Kurang (KELOMPOK III) = nilai akhir ( < 5,5 )

D. INSTRUMEN PENILAIAN MUTU PELAYANAN
NO JENIS KEGIATAN NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI =4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI

HASIL
I. UPAYA PROMOSI KESEHATAN 9
1.1. KIP/K (Komunikasi ≥5% 4-4,9% 3-3,9% 2-2,9% 1-1,9% tidak ada 10
Interpersonal dan Konseling) kegiatan KIP/K
1.2. Pelaksanaan Penyuluhan 80-100% 60-79% 40-59% 20-39% ≤ 20% tidak ada data 10
Kelompok di dalam gedung
Puskesmas
1.3. Cakupan Pembinaan ≥80% 60-79% 40-59% 20-39% ≤ 20% tidak ada data 6
Pemberdayaan Masyarakat
dilihat melalui Desa Siaga (%)
Desa Siaga Aktif
1.4. Cakupan Penyuluhan Kelompok 80-100% 60-79% 40-59% 20-39% ≤ 20% tidak ada data 10
oleh Petugas di Masyarakat
II. UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN 9

2.1. Kegiatan Klinik Sanitasi ada, item ada, item ada, item ada, item no.1,2 ada, item no.1 tidak ada item 10
no.1,2,3,4,5 no.1,2,3,4 no.1,2,3 no.1
О 1. Ada Petugas (Sanitarian)
О 2. Ada ruangan Konseling
О 3. Ada Pencatatan
О 4. Ada data yang dianalisis
О 5. Ada Rencana Tindak Lanjut

2.2. Pengawasan Rumah Sehat ≥75% 60%-74% 50%-59% 40%-49% 30%-39% ≤ 30% 8
2.3. Cakupan Pengawasan Sarana ≥80% 65%-79% 55%-64% 45%-54% 30%-44% ≤ 30% 8
Air Bersih
2.4. Pengawasan Jamban ≥75% 60%-74% 50%-59% 40%-49% 30%-39% ≤ 30% 10
2.5. Pengawasan Tempat-Tempat ≥75% 60%-74% 50%-59% 40%-49% 30%-39% ≤ 30% 10
Umum
2.6. Pengawasan Tempat ≥75% 60%-74% 50%-59% 40%-49% 30%-39% ≤ 30% 8
Pengolahan Makanan
2.7. Pengawasan Industri ≥75% 60%-74% 50%-59% 40%-49% 30%-39% ≤ 30% 4
2.8. Pengawasan SPAL Rumah ≥75% 60%-74% 50%-59% 40%-49% 30%-39% ≤ 30% 10
Tangga
III. UPAYA KESEHATAN IBU & ANAK
TERMASUK KB
10
3.1. Drop out pelayanan ANC (K1– 0 – 2,4 % 2,5– 4,9 % 5 – 7,4 % 7,5 – 10 % > 10 % Tidak ada data 10
K4)
3.2. Persalinan oleh Tenaga 100% 81 – 99 % 71 – 80 % 61 – 70 % 51 – 60 % < 50 % 10
Kesehatan
3.3. Pemeriksaan Antenatal sesuai 91-100% 81 – 90 % 71 – 80 % 61 – 70 % 51 – 60 % < 50 % 10
Standar (K4)
3.4. Kepatuhan terhadap standar 91-100% 81 – 90 % 71 – 80 % 61 – 70 % 51 – 60 % < 50 % 10
Pelayanan Bayi Baru Lahir (K4
Lengkap)
3.5. Akseptor KB MJP Aktif dengan 0 - 0,7 % > 0,7- 1,4 % >1,4 -2,1 % >2,1-2,8% >2,8-<3,5% >3,5% 10
Komplikasi
IV. UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT 10
4.1. Prosentase Balita yang naik ≥75% 70-74,9% 65-69,9% 60-64,9% <60% tidak ada data 10
berat badannya (%N/D)
4.2. Prosentase Balita BGM 90-100% 70-89% 50-69% 30-49% 0-29% tidak ada data 10
diatangani Puskesmas (%BGM)
tiap bulan
V. UPAYA PENANGGULANGAN PENYAKIT 10

5.1. Kepatuhan tatalaksana kasus TB Jika item no.1 Jika item no.1 Jika item no.1 Jika item no.1 Jika item no.1 Hanya no.1 10
Paru s.d. 6 terpenuhi s.d. 5 terpenuhi s.d. 4 terpenuhi s.d. 3 terpenuhi s.d. 2 terpenuhi terpenuhi
О 1. Diagnosa TB orang Dewasa

dengan BTA
О 2. Diagnosas TB Anak dengan

sistem Skoring
О 3. Ada Pendamping Minum

Obat (PMO)
О 4. Pencatatan Pelaporan Baku

HASIL
О 5. Pelacakan Penderita Mangkir
О 6. Pemeriksaan Kontak
5.2. Pertugas mengetahui Jika item no.1 Jika item no.1 Jika item no.1 Jika item no.1 Jika item no.1 Hanya no.1 10
tatalaksana ISPA Balita s.d. 6 terpenuhi s.d. 5 terpenuhi s.d. 4 terpenuhi s.d. 3 terpenuhi s.d. 2 terpenuhi terpenuhi
О 1. Klasifikasi ISPA berdasarkan

umur < 2 bulan
О 2. Klasifikasi ISPA berdasarkan

umur 2 bulan s.d. < 5 tahun
О 3. Mengetahui Nafas Cepat Usia

< 2 Bulan; 2 bulan -< 1 tahun
О 4. Mengetahui pengobatan
untuk Pneumonia
О 5. Mengetahui tanda bahaya

untuk anak < 2 tahun
О 6. Mengetahui tanda bahaya

untuk anak 2 bulan - < 5 tahun
5.3. Tatalaksanan Diare sesuai Jika item no. 1-4 Jika item no. 1-3 Jika item no. 1 Jika item no. 1 Jika item no. 3 Tidak 10
dengan Standar Operasional dilaksanakan dilaksanakan &2 saja saja dilaksanakan
dilaksanakan dilaksnakan
О 1. Berikan Oralit
О 2. Berikan tablet Zine selama 10

hari
О 3. Konseling
О 4. Beri antibiotika selektif

5.4. Suhu lemari es memenuhi Suhu Suhu Suhu Suhu Suhu tidak ada 10
syarat (2-8o) dan dicatata 2 kali memenuhi memenuhi memenuhi memenuhi memenuhi catatan suhu
dalam sehari (Pencatatan suhu syarat, dicatat 2 syarat, suhu syarat, dicatat 2 syarat, dicatat 1 syarat, catatan
lemari es yang dapat diketahui kali dicatat sehari 1 kali, tetapi tidak kali, tetapi tidak tidak lengkap
dari grafik/ buku suhu lemari es kali lengkap lengkap
pada program immunisasi)
5.5. DO DPTHB1 -Campak ≤ 8% > 8% 10

5.6. DO DPTHB1 -DPTHB3 ≤ 8% > 8% 10
5.7. DO DPTHB1 -Polio4 ≤ 8% > 8% 10
5.8. Universal Child Imunisation ≥80% desa/ 60-70% desa/ ≥ 40-59,9% 40-59,9% desa/ <40% desa/ 0% desa/ 10
kelurahan UCI kelurahan UCI desa/ kelurahan kelurahan UCI kelurahan UCI kelurahan UCI
UCI
5.9. Sistem Kewaspadaan Dini ≥80% W2 60-70% W2 ≥ 40-59,9% W2 40-59,9% W2 <40% W2 0% W2 6

Mingguan
5.10. Pengendalian KLB Pengendalian < Pengendalian < Pengendalian Pengendalian Tidak ada 10
24 jam 100% 24 jam - 48 jam 48,1 jam - 1 >1 minggu 100% pengendalian
frequansi KLB 100% frequansi minggu 100% frequansi KLB
atau tidak ada KLB frequansi KLB
KLB
VI. UPAYA PENGOBATAN DAN 9

PENANGANAN KEGAWATDARURATAN
6.1. Peralatan dan kelengkapan di Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item tidak ada 10
ruang rawat jalan/ BP dan BP
Gigi
О Tersedianya peralatan poliklinik

set
О Alat Habis Pakai
О Peralatan Gawat Darurat
О Peralatan Sterilisator
О Tempat Cuci tangan dengan air

mengalir dan sabun
6.2. Sistem pencatatan dan Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item tidak ada 10
pelaporan di ruang rawat jalan
BP
О Tersedia kartu rawat jalan
О Sensus harian penyakit

HASIL
О Laporan bulanan penyakit
О Kartu inventaris ruangan
О Formulir resep, surat sakit, surat

keterangan sehat
6.3. Pelayanan Petugas di ruang Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item tidak ada 10
rawat jalan BP
О Pembagian Jadwal petugas

pelayanan
О Tupoksi petugas
О Uraian tugas masing-masing

petugas
О Protap pelayanan
О Terdapat 10 besar penyakit

6.4. Penanggulangan Syok Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item tidak ada 10
Anaphylaktik di ruang rawat
jalan BP dan BP Gigi
О Ada Protap syok anaphylaktik
О Ada obat-obatan penanganan

syok anaphylaktik dengan
tempat khusus/ tersendiri
О Obat terinci berdasarkan jenis/

macam dan jumlah obat
О Penempatannya mudah untuk

dipergunakan/ terjangkau
6.5. Ratio Penambalan dan ≥1 <1 Tidak ada

Pencabutan Gigi tindakan
6.6. Prosedur petugas pada saat Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item tidak ada 10
memberikan pelayanan
О Petugas melakukan anamnesa
О Petugas melakukan
pemeriksaan fisik/ penunjang
О Penempatan diagnosa
О Terapi
О Konseling & rujukan bila

diperlukan
6.7. Kelengkapan Prasarana UGD Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item tidak ada 10
О Tersedia pemeriksaan
kesehatan
О Tersedia alat penunjang

resusitasi
О Tersedia alat habis pakai
О Tersedia lemari khusus &

terkunci untuk menyimpan
obat-obatann penanganan
kasus kegawatdaruratan
О Tersedia tempat cuci tangan

dengan air mengalir dan sabun
6.8. Ketenagaan UGD Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item tidak ada 10
О Terdapat tenaga dokter,
perawat
О Tenaga kesehatan yang ada

telah dilatih PPGD
О Tenaga kesehatan yang ada

telah terlatih ATLS, ACLS
О Mempunyai jadwal pelayanan

dengan 3 pembagian waktu
6.9. Sarana UGD Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item tidak ada 8
О Lokasi terletak di paling depan
dari Puskesnas/ akses mudah

HASIL
О Mempunyai ruangan tersendiri/

khusus, dengan lantai & dinding
mudah dibersihkan
О Ukuran ruangan cukup

memadai untuk melakukan
kegiatan penanganan kasus
gender
О Pintu/ akses keluar masuk

cukup besar untuk keluar masuk
tempat tidur pasien
6.10. Survey Kepuasan Pelanggan 100% 81 – 99 % 71 – 80 % 61 – 70 % 51 – 60 % < 50 % 8

TOTAL NILAI 56
NILAI RATA - RATA 9.28
aian Mutu Pelayanan Puskesmas : BAIK / SEDANG / KURANG

KELOMPOK
: I / II / III
laian Mutu Pelayanan Puskesmas dikelompokkan menjadi :

Baik = nilai akhir ( > 8,5 )
Sedang = nilai akhir ( 5,5 - 8,4 )
Kurang = nilai akhir ( < 5,5 )

Sub Variabel (Multiple Items)
Data
JENIS KEGIATAN Average of CAKUPAN
Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditan 11.78
Cakupan Kunjungan Bayi 122.52
Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K4 90.57
Cakupan Kunjungan Neonatus 1 (KN1) 98.19
Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap (K 92.55
Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang 11.52
Cakupan Pelayanan Anak Balita 86.75
Cakupan Pelayanan Nifas 92.55
Cakupan Pertolongan Persalinan oleh Ten 92.55
Cakupan Peserta KB Aktif 76.92
Grand Total 77.59

Average of TARGET
20
100
100
100
100
15
100
100
100
67
80.2

HASIL
I. Kategori Nilai Cakupan Pelayanan
Kelompok I (baik) : tingkat pencapaian hasil > 90%
90 Kelompok II (sedang) : tingkat pencapaian hasil = 81 - 90%
80 Kelompok III (kurang) : tingkat pencapaian hasil ≤ 80%
NILAI BOBOT JUMLAH

CAKUPAN UPAYA KESEHATAN
39.72 70 2780.32
WAJIB
CAKUPAN UPAYA KESEHATAN
22.17 30 665.10
PENGEMBANGAN
Cakupan Pelayanan 34.45 Kelompok III (kurang)

II. Kategori Nilai Manajemen
Kelompok I (baik) : Nilai rata - rata ≥ 8,5
9 Kelompok II (sedang) : Nilai rata – rata 5,5 – 8,4
6 Kelompok III (kurang) : Nilai rata – rata < 5,5
Manajemen 9.98 Kelompok I (baik)

III. Kategori Nilai Mutu Pelayanan

9 Kelompok II (sedang) : Nilai rata – rata 5,5 – 8,4
6 Kelompok III (kurang) : Nilai rata – rata < 5,5
Mutu Pelayanan 9.28 Kelompok I (baik)

IV. HASIL AKHIR :

10 100
Menyetarakan Nilai : awal konversi ke 100 bawah atas bawah atas skala hasil
MANAJEMEN 9.98 99.87 9.98 8.50 10.00 90 100 0.99 99.9
MUTU PELAYANAN 9.28 95.22 9.28 8.50 10.00 90 100 0.52 95.2
NILAI
CAKUPAN PELAYANAN 34.45 0.4138
MANAJEMEN 99.87 4.1379
MUTU PELAYANAN 95.22 84.138
HASIL AKHIR : 76.52 Kelompok III (kurang)

Variabel Sub Variabel No. JENIS KEGIATAN SASARAN PENCAPAIAN CAKUPAN TARGET KINERJA
UPAYA KESUPAYA PROMOSI KESEHATAN 1 Cakupan Komunikasi Interpersonal dan Konseling (KIP/K) 4,930 821 3.48 5.00 69.60
UPAYA KESUPAYA PROMOSI KESEHATAN 2 Cakupan Penyuluhan kelompok oleh petugas di dalam gedung Puskesmas 48 8 16.67 100.00 16.67
UPAYA KESUPAYA PROMOSI KESEHATAN 3 Cakupan Institusi Kesehatan ber-PHBS 66 11 16.67 100.00 16.67
UPAYA KESUPAYA PROMOSI KESEHATAN 4 Cakupan Pengkajian dan Pembinaan PHBS di Tatanan Rumah Tangga - - - - -
UPAYA KESUPAYA PROMOSI KESEHATAN 5 Cakupan Pemberdayaan Masyarakat melalui Penyuluhan Kelompok oleh Petugas di - - - 65.00 -
Masyarakat
UPAYA KESUPAYA PROMOSI KESEHATAN 6 Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui persentase (%) Posyandu Purnama & 294 49 16.67 100.00 16.67
Mandiri
UPAYA KESUPAYA PROMOSI KESEHATAN 7 Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat dilihat melalui Persentase (%) Desa 294 49 16.67 65.00 25.64
Siaga Aktif (untuk Kabupaten)/ RW Siaga Aktif (untuk kota)
UPAYA KESUPAYA PROMOSI KESEHATAN 8 Cakupan Pemberdayaan Individu/ Keluarga melalui Kunjungan Rumah 42 7 16.67 60.00 27.78
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN 1 Cakupan Pengawasan Rumah Sehat 1,361 444 32.62 75.00 43.50
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN 2 Cakupan Pengawasan Sarana Air Bersih 512 208 40.63 80.00 50.78
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN 3 Cakupan Pengawasan Jamban 1,883 166 8.82 75.00 11.75
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN 4 Cakupan pengawasan SPAL 842 166 19.71 80.00 24.64
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN 5 Cakupan Pengawasan Tempat-Tempat Umum (TTU) 23 13 56.52 75.00 75.36
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN 6 Cakupan Pengawasan Tempat Pengolahan Makanan (TPM) 152 42 27.63 75.00 36.84
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN 7 Cakupan Pengawasan Industri - - - 75.00 -
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN 8 Cakupan Kegiatan Klinik Sanitasi - - - 25.00 -
UPAYA KESUPAYA KIA & KB 1 Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K4 622 246 39.55 50.00 79.10
UPAYA KESUPAYA KIA & KB 2 Cakupan Pertolongan Persalinan oleh Tenaga Kesehatan 594 251 42.26 50.00 84.51
UPAYA KESUPAYA KIA & KB 3 Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditangani 124 18 14.52 50.00 29.03
UPAYA KESUPAYA KIA & KB 4 Cakupan Pelayanan Nifas 594 245 41.25 50.00 82.49
UPAYA KESUPAYA KIA & KB 5 Cakupan Kunjungan Neonatus 1 (KN1) 566 249 43.99 50.00 87.99
UPAYA KESUPAYA KIA & KB 6 Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap (KN Lengkap) 566 243 42.93 50.00 85.87
UPAYA KESUPAYA KIA & KB 7 Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang ditangani 85 8 9.41 50.00 18.82
UPAYA KESUPAYA KIA & KB 8 Cakupan Kunjungan Bayi 566 295 52.12 50.00 104.24
UPAYA KESUPAYA KIA & KB 9 Cakupan Pelayanan Anak Balita 3,300 994 30.12 50.00 60.24
UPAYA KESUPAYA KIA & KB 10 Cakupan Peserta KB Aktif 5,846 - - 34.00 -
UPAYA KESUPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT 1 Cakupan Keluarga Sadar Gizi - - - 80.00 -
UPAYA KESUPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT 2 Cakupan Balita Ditimbang (D/S) 2,236 1,804 80.68 80.68 100.00
UPAYA KESUPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT 3 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Bayi (6-11 bulan) 352 362 102.84 100.00 102.84
UPAYA KESUPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT 4 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A Bagi Anak Balita (12-59 bulan) 1,733 1,733 100.00 100.00 100.00
UPAYA KESUPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT 5 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Ibu Nifas 47 47 100.00 45.00 222.22
UPAYA KESUPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT 6 Cakupan Distribusi Tablet Fe 90 tablet pada ibu hamil 622 249 40.03 47.50 84.28
UPAYA KESUPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT 7 Cakupan Distribusi MP- ASI Baduta Gakin 14 14 100.00 100.00 100.00
UPAYA KESUPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT 8 Cakupan balita gizi buruk mendapat perawatan 2 2 100.00 100.00 100.00
UPAYA KESUPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT 9 Cakupan ASI Eksklusif 258 158 61.24 65.00 94.22
UPAYA KESUPAYA PENCEGAHAN & P2M 1 Cakupan BCG 566 239 42.23 49.00 86.18
UPAYA KESUPAYA PENCEGAHAN & P2M 2 Cakupan DPTHB 1 566 232 40.99 49.00 83.65
UPAYA KESUPAYA PENCEGAHAN & P2M 4 Cakupan Polio 4 566 233 41.17 45.00 91.48
UPAYA KESUPAYA PENCEGAHAN & P2M 5 Cakupan Campak 566 236 41.70 46.50 89.67
UPAYA KESUPAYA PENCEGAHAN & P2M 6 Cakupan BIAS DT - - - 100.00 -
UPAYA KESUPAYA PENCEGAHAN & P2M 7 Cakupan BIAS TT - - - 100.00 -
UPAYA KESUPAYA PENCEGAHAN & P2M 8 Cakupan BIAS Campak - - - 100.00 -
UPAYA KESUPAYA PENCEGAHAN & P2M 9 Cakupan Pelayanan Imunisasi Ibu Hamil TT2+ 622 - - 50.00 -
UPAYA KESUPAYA PENCEGAHAN & P2M 10 Cakupan Desa/ Kelurahan Universal Child Immunization (UCI) 7 6 85.71 100.00 85.71
UPAYA KESUPAYA PENCEGAHAN & P2M 11 Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini 12 12 100.00 100.00 100.00
UPAYA KESUPAYA PENCEGAHAN & P2M 12 Cakupan Surveilans Terpadu Penyakit 12 12 100.00 100.00 100.00
UPAYA KESUPAYA PENCEGAHAN & P2M 13 Cakupan Pengendalian KLB - - - 100.00 -
UPAYA KESUPAYA PENCEGAHAN & P2M 14 Cakupan Penderita Peneumonia Balita 139 2 1.44 43.00 3.35
UPAYA KESUPAYA PENCEGAHAN & P2M 15 Cakupan Penemuan Pasien baru TB BTA Positif 55 21 38.18 80.00 47.73

UPAYA KESUPAYA PENCEGAHAN & P2M 16 Cakupan Kesembuhan Pasien TB BTA Positif - - - 85.00 -
UPAYA KESUPAYA PENCEGAHAN & P2M 17 Cakupan Penderita DBD yang ditangani - - - 100.00 -
UPAYA KESUPAYA PENCEGAHAN & P2M 18 Cakupan Penemuan Penderita Diare 808 187 23.14 10.00 231.44
UPAYA KESUPAYA PENGOBATAN 1 Kunjungan Rawat Jalan 29,932 5,248 17.53 100.00 17.53
UPAYA KESUPAYA PENGOBATAN 2 Kunjungan Rawat Jalan Gigi 1,197 180 15.04 100.00 15.04
UPAYA KESUPAYA PENGOBATAN 3 Cakupan jumlah seluruh Pemeriksaan Laboratorium Puskesmas 1,048 546 52.10 20.00 260.50
UPAYA KESUPAYA PENGOBATAN 4 Cakupan Jumlah Pemeriksaan Laboratorium yang dirujuk 59 100 169.49 10.00 1,694.92
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN SEKOLAH Cakupan Sekolah (SD/MI/ sederajat) yang melaksanakan penjaringan Kesehatan
1 - - - 100.00 -
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN OLAH RAGA 1 Cakupan Pembinaan Kelompok Olahraga 37 17 45.95 100.00 45.95
UPAYA KESUPAYA PERAWATAN KES. MASY. 1 Cakupan Keluarga Dibina (Keluarga Rawan) 70 18 25.71 100.00 25.71
UPAYA KESUPAYA PERAWATAN KES. MASY. 2 Cakupan Keluarga Rawan Selesai Dibina 70 14 20.00 100.00 20.00
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN KERJA 3 Cakupan Keluarga Mandiri III 70 16 22.86 100.00 22.86
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN KERJA Cakupan Penanganan Penyakit Akibat Kerja (PAK) dan Panyakit Akibat Hubungan
2 - - - 100.00 -
Kerja (AHK)
UPAYA KESUPAYA KES. GIGI & MULUT 1 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di Masyaakat 931 320 34.37 60.00 57.29
UPAYA KESUPAYA KES. GIGI & MULUT 2 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di TK 139 139 100.00 80.00 125.00
UPAYA KESUPAYA KES. GIGI & MULUT 3 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut di SD/ MI 1,621 302 18.63 80.00 23.29
UPAYA KESUPAYA KES. GIGI & MULUT 4 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa TK 139 139 100.00 80.00 125.00
UPAYA KESUPAYA KES. GIGI & MULUT 5 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa SD 1,621 302 18.63 80.00 23.29
UPAYA KESUPAYA KES. GIGI & MULUT
6 Cakupan Penanganan Siswa TK yang Membutuhkan Perawatan Kesehatan Gigi 28 28 100.00 100.00 100.00

7 Cakupan Penanganan Siswa SD yang Membutuhkan Perawatan Kesehatan Gigi 324 60 18.52 100.00 18.52
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN JIWA 1 Cakupan Deteksi Dini Gangguan Kesehatan Jiwa 1,939 324 16.71 100.00 16.71
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN JIWA 2 Cakupan Penanganan Pasien Terdeteksi Gangguan Kesehatan Jiwa 21 7 33.33 100.00 33.33
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN INDRA 1 Cakupan Skrining Kelainan/ gangguan refraksi pada anak sekolah - - - 80.00 -
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN INDRA 2 Cakupan Penanganan kasus kelaianan refraksi - - - 100.00 -
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN INDRA 3 Cakupan skrining katarak 206 28 13.59 100.00 13.59
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN INDRA 4 Cakupan Penanganan Penyakit Katarak 28 5 17.86 100.00 17.86
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN INDRA 5 Cakupan rujukan gangguan penglihatan pada kasus Diabetes Militus ke RS - - - 100.00 -
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN INDRA 6 Cakupan Kegiatan Penjaringan Penemuan Kasus Gangguan Pendengaran di
SD/MI - - - 80.00 -
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN INDRA 7 Cakupan Kasus Gangguan Pendengaran di SD/MI yang ditangani - - - 100.00 -
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN USIA LANJUT 1 Cakupan Pelayanan Kesehatan Usia Lanjut - - - 70.00 -
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN USIA LANJUT 2 Cakupan Pembinaan Usia Lanjut pada Kelompok Usia lanjut - - - 100.00 -
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN TRADISIONAL 1 Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan Tradisional (Kestrad) 7 7 100.00 13.00 769.23
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN TRADISIONAL 2 Cakupan Pengobat Tradisional Terdaftar/ berijin - - - 100.00 -
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN TRADISIONAL 3 Cakupan Pembinaaan Kelompok Taman Obat Keluarga (TOGA) 7 - - 100.00 -

I. Kategori Nilai Cakupan Pelayanan
II. Kategori Nilai Manajemen /Mutu

8.5 Kelompok II (sedang) : Nilai rata – rata 5,5 – 8,4
5.5 Kelompok III (kurang) : Nilai rata – rata < 5,5
Batas Kurang
Batas Cukup
Nilai Bawah
Nilai atas
Selisih
Selisih
Selisih
apaian hasil > 90% 100 10 90 10 80 80 0
apaian hasil = 81 - 90%

apaian hasil ≤ 80%
10 1.6 8.4 3 5.4 5.4 0
ata ≥ 8,5
rata 5,5 – 8,4 a
rata < 5,5

b
c
9,7-8,4 x
Contoh (Klp a) 9.7 selisih ---------- = ----------
10-8,4 100-90
1.3
x = ---------- x 10
1.6
x = 8.125
Jadi Konversi 9,7 = 90+8,125=98,125 98.125
6,8-5,4 x
Contoh (Klp b) 6.8 selisih ---------- = ----------
8,4-5,4 90-80
1.4
x = ---------- x 10
3
x = 4.666667
Jadi Konversi 6,8 adalah 4,67+80=84,67 84.66667
4,4-0 x
Contoh (Klp b) 4.4 selisih ---------- = ----------
5,4-0 80-0
4.4
x = ---------- x 80
5.4
x = 65.18519
Jadi Konversi 4,4 adalah 65,1852+0=65,18 65.18519

NO INDIKATOR TARGET (%)
1 Pelayanan kesehatan bumil 100

2 Pelayanan kesehatan bulin 91
3 Pelayanan kesehatan bbl 88
4 Pelayanan kesehatan balita 85
5 Pelayanan kesehatan pendidikan dasar 100
6 Pelayanan kesehatan produktif 100
7 Pelayanan kesehatan Usila 100
8 Pelayanan kesehatan penderita hipertensi 100
9 Pelayanan kesehatan DM 100
10 Pelayanan kesehatan ODGJB 100
11 Pelayanan kesehatan orang dengan TB 70
12 Pelayanan kesehatan orang dengan resiko terinspeksi HIV 100
PENCAPAIAN
PEMBILANG PENYEBUT %
691 693 99.71
656 662 90.18
662 630 92.47
3726 3677 86.13
698 723 96.54
8430 11256 74.89
187 187 100.00
1023 1023 100.00
115 115 100.00
16 18 88.89
13 40 22.75
1 1 100.00
INSTRUMEN PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN UPAYA KESEHATAN WAJIB
KABUPATEN : TASIKMALAYA SEMESTER 1 TAHUN 2019
CAKUPAN KINERJA
(4/3 X 100%) (5/6 X 100%)
1 2 3 4 5 6 7.0
I. UPAYA KESEHATAN WAJIB
A. UPAYA PROMOSI KESEHATAN
PROMOSI KESEHATAN DALAM GEDUNG
1 Cakupan Komunikasi Interpersonal dan Konseling (KIP/K) 4,930 821 3.48 5.00 69.60
2 Cakupan Penyuluhan kelompok oleh petugas di dalam gedung Puskesmas 48 8 16.67 100.00 16.67
3 Cakupan Institusi Kesehatan ber-PHBS 66 11 16.67 100.00 16.67
PROMOSI KESEHATAN LUAR GEDUNG
4 Cakupan Pengkajian dan Pembinaan PHBS di Tatanan Rumah Tangga - - - 65.00 -
5 Cakupan Pemberdayaan Masyarakat melalui Penyuluhan Kelompok oleh Petugas di Masyarakat 294 49 16.67 100.00 16.67
6 Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui persentase (%) Posyandu Purnama & Mandiri 294 49 16.67 65.00 25.64
7 Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat dilihat melalui Persentase (%) Desa Siaga Aktif (untuk 42 7 16.67 60.00 27.78
Kabupaten)/ RW Siaga Aktif (untuk kota)
8 Cakupan Pemberdayaan Individu/ Keluarga melalui Kunjungan Rumah 258 43 16.67 50.00 33.33
CAKUPAN VARIABEL 1.A. 12.94 25.79
B. UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN
1 Cakupan Pengawasan Rumah Sehat 1,361 444 32.62 75.00 43.50
2 Cakupan Pengawasan Sarana Air Bersih 512 208 40.63 80.00 50.78
3 Cakupan Pengawasan Jamban 1,883 166 8.82 75.00 11.75
4 Cakupan pengawasan SPAL 842 166 19.71 80.00 24.64
5 Cakupan Pengawasan Tempat-Tempat Umum (TTU) 23 13 56.52 75.00 75.36
6 Cakupan Pengawasan Tempat Pengolahan Makanan (TPM) 152 42 27.63 75.00 36.84
7 Cakupan Pengawasan Industri - - - 75.00 -
8 Cakupan Kegiatan Klinik Sanitasi - - - 25.00 -
C. UPAYA KIA & KB
KESEHATAN IBU
1 Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K4 622 246 39.55 50.00 79.10
2 Cakupan Pertolongan Persalinan oleh Tenaga Kesehatan 594 251 42.26 50.00 84.51
3 Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditangani 124 18 14.52 50.00 29.03
4 Cakupan Pelayanan Nifas 594 245 41.25 50.00 82.49
KESEHATAN ANAK 50.00
5 Cakupan Kunjungan Neonatus 1 (KN1) 566 249 43.99 50.00 87.99
6 Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap (KN Lengkap) 566 243 42.93 50.00 85.87
7 Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang ditangani 85 8 9.41 50.00 18.82
8 Cakupan Kunjungan Bayi 566 295 52.12 50.00 104.24
9 Cakupan Pelayanan Anak Balita 3,300 994 30.12 50.00 60.24
KELUARGA BERENCANA
10 Cakupan Peserta KB Aktif 5,846 - - 34.00 -
CAKUPAN VARIABEL 1.C. 31.61 63.23
D. UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT
1 Cakupan Keluarga Sadar Gizi - - - 80.00 -
2 Cakupan Balita Ditimbang (D/S) 2,236 1,804 80.68 80.68 100.00
3 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Bayi (6-11 bulan) 352 362 102.84 100.00 102.84
4 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A Bagi Anak Balita (12-59 bulan) 1,733 1,733 100.00 100.00 100.00
5 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Ibu Nifas 47 47 100.00 45.00 222.22
6 Cakupan Distribusi Tablet Fe 90 tablet pada ibu hamil 622 249 40.03 47.50 84.28
7 Cakupan Distribusi MP- ASI Baduta Gakin 14 14 100.00 100.00 100.00
8 Cakupan balita gizi buruk mendapat perawatan 2 2 100.00 100.00 100.00
9 Cakupan ASI Eksklusif 258 158 61.24 65.00 94.22
E. UPAYA PENCEGAHAN & P2M
PELAYANAN IMUNISASI DASAR
1 Cakupan BCG 566 239 42.23 49.00 86.18
2 Cakupan DPTHB 1 566 232 40.99 49.00 83.65
3 Cakupan DPTHB 3 566 235 41.52 46.50 89.29
4 Cakupan Polio 4 566 233 41.17 45.00 91.48
5 Cakupan Campak 566 236 41.70 46.50 89.67
PELAYANAN IMUNISASI LANJUTAN
6 Cakupan BIAS DT - - - 100.00 -
7 Cakupan BIAS TT - - - 100.00 -
8 Cakupan BIAS Campak - - - 100.00 -
9 Cakupan Pelayanan Imunisasi Ibu Hamil TT2+ 622 - - 50.00 -
10 Cakupan Desa/ Kelurahan Universal Child Immunization (UCI) 7 6 85.71 100.00 85.71
11 Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini 12 12 100.00 100.00 100.00
12 Cakupan Surveilans Terpadu Penyakit 12 12 100.00 100.00 100.00
13 Cakupan Pengendalian KLB - - - 100.00 -
PENEMUAN DAN PENANGANAN PENDERITA PENYAKIT
14 Cakupan Penderita Peneumonia Balita 139 2 1.44 43.00 3.35
15 Cakupan Penemuan Pasien baru TB BTA Positif 55 21 38.18 80.00 47.73
16 Cakupan Kesembuhan Pasien TB BTA Positif - - - 85.00 -
17 Cakupan Penderita DBD yang ditangani - - - 100.00 -
18 Cakupan Penemuan Penderita Diare 808 187 23.14 10.00 231.44
F. UPAYA PENGOBATAN
1 Kunjungan Rawat Jalan 29,932 5,248 17.53 100.00 17.53
2 Kunjungan Rawat Jalan Gigi 1,197 180 15.04 100.00 15.04
3 Cakupan jumlah seluruh Pemeriksaan Laboratorium Puskesmas 1,048 546 52.10 20.00 260.50
4 Cakupan Jumlah Pemeriksaan Laboratorium yang dirujuk 59 100 169.49 10.00 1,694.92
INSTRUMEN PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN
KABUPATEN : KUNINGAN SEMESTER I 2019
CAKUPAN KINERJA
(4/3 X 100%) (5/6 X 100%)
1 2 3 4 5 6 7
II. UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN
A. UPAYA KESEHATAN SEKOLAH
1 Cakupan Sekolah (SD/MI/ sederajat) yang melaksanakan penjaringan - - - 100.00 -
Kesehatan
CAKUPAN VARIABEL 2.A. - -
B. UPAYA KESEHATAN OLAH RAGA -
1 Cakupan Pembinaan Kelompok Olahraga 37 17 45.95 100.00 45.95
C. UPAYA PERAWATAN KES. MASY.
1 Cakupan Keluarga Dibina (Keluarga Rawan) 70 18 25.71 100.00 25.71
2 Cakupan Keluarga Rawan Selesai Dibina 70 14 20.00 100.00 20.00
3 Cakupan Keluarga Mandiri III 70 16 22.86 100.00 22.86
CAKUPAN VARIABEL 2.C. - 22.86
D. UPAYA KESEHATAN KERJA
1 Cakupan Pembinaan Pos UKK 10 7 70.00 100.00 70.00
2 Cakupan Penanganan Penyakit Akibat Kerja (PAK) dan Panyakit Akibat - - - 100.00 -
Hubungan Kerja (AHK)
E. UPAYA KES. GIGI & MULUT
1 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di Masyaakat 931 320 34.37 60.00 57.29
2 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di TK 139 139 100.00 80.00 125.00
3 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut di SD/ MI 1,621 302 18.63 80.00 23.29
4 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa TK 139 139 100.00 80.00 125.00
5 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa SD 1,621 302 18.63 80.00 23.29
6 Cakupan Penanganan Siswa TK yang Membutuhkan Perawatan 28 28 100.00 100.00 100.00
Kesehatan Gigi
7 Cakupan Penanganan Siswa SD yang Membutuhkan Perawatan 324 60 18.52 100.00 18.52
Kesehatan Gigi
F. UPAYA KESEHATAN JIWA
1 Cakupan Deteksi Dini Gangguan Kesehatan Jiwa 1,939 324 16.71 100.00 16.71
2 Cakupan Penanganan Pasien Terdeteksi Gangguan Kesehatan Jiwa 21 7 33.33 100.00 33.33
G. UPAYA KESEHATAN INDRA
KESEHATAN MATA
1 Cakupan Skrining Kelainan/ gangguan refraksi pada anak sekolah - - - 80.00 -
2 Cakupan Penanganan kasus kelaianan refraksi - - - 100.00 -
3 Cakupan skrining katarak 206 28 13.59 100.00 13.59
4 Cakupan Penanganan Penyakit Katarak 28 5 17.86 100.00 17.86
5 Cakupan rujukan gangguan penglihatan pada kasus Diabetes Militus ke - - - 100.00 -
RS
6 Cakupan Kegiatan Penjaringan Penemuan Kasus Gangguan Pendengaran - - - 80.00 -
di SD/MI
7 Cakupan Kasus Gangguan Pendengaran di SD/MI yang ditangani - - - 100.00 -
CAKUPAN VARIABEL 2.G. 4.49 4.49
H. UPAYA KESEHATAN USIA LANJUT
1 Cakupan Pelayanan Kesehatan Usia Lanjut - - - 70.00 -
2 Cakupan Pembinaan Usia Lanjut pada Kelompok Usia lanjut - - - 100.00 -
CAKUPAN VARIABEL 2.H. - -
I. UPAYA KESEHATAN TRADISIONAL
1 Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan Tradisional (Kestrad) 7 7 100.00 13.00 769.23
2 Cakupan Pengobat Tradisional Terdaftar/ berijin - - - 100.00 -
3 Cakupan Pembinaaan Kelompok Taman Obat Keluarga (TOGA) 7 - - 100.00 -
CAKUPAN VARIABEL 2.I. 33.33 256.41
Variabel Sub Variabel No. JENIS KEGIATAN SASARAN PENCAPAIAN CAKUPAN TARGET KINERJA
UPAYA KESUPAYA PROMOSI KESEHATAN 1 Cakupan Komunikasi Interpersonal dan Konseling (KIP/K) 4,930 821 3.48 5.00 69.60
UPAYA KESUPAYA PROMOSI KESEHATAN 2 Cakupan Penyuluhan kelompok oleh petugas di dalam gedung Puskesmas 48 8 16.67 100.00 16.67
UPAYA KESUPAYA PROMOSI KESEHATAN 3 Cakupan Institusi Kesehatan ber-PHBS 66 11 16.67 100.00 16.67
UPAYA KESUPAYA PROMOSI KESEHATAN 4 Cakupan Pengkajian dan Pembinaan PHBS di Tatanan Rumah Tangga - - - - -
UPAYA KESUPAYA PROMOSI KESEHATAN 5 Cakupan Pemberdayaan Masyarakat melalui Penyuluhan Kelompok oleh Petugas di - - - 65.00 -
Masyarakat
UPAYA KESUPAYA PROMOSI KESEHATAN 6 Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui persentase (%) Posyandu Purnama & 294 49 16.67 100.00 16.67
Mandiri
UPAYA KESUPAYA PROMOSI KESEHATAN 7 Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat dilihat melalui Persentase (%) Desa 294 49 16.67 65.00 25.64
Siaga Aktif (untuk Kabupaten)/ RW Siaga Aktif (untuk kota)
UPAYA KESUPAYA PROMOSI KESEHATAN 8 Cakupan Pemberdayaan Individu/ Keluarga melalui Kunjungan Rumah 42 7 16.67 60.00 27.78
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN 1 Cakupan Pengawasan Rumah Sehat 1,361 444 32.62 75.00 43.50
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN 2 Cakupan Pengawasan Sarana Air Bersih 512 208 40.63 80.00 50.78
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN 3 Cakupan Pengawasan Jamban 1,883 166 8.82 75.00 11.75
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN 4 Cakupan pengawasan SPAL 842 166 19.71 80.00 24.64
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN 5 Cakupan Pengawasan Tempat-Tempat Umum (TTU) 23 13 56.52 75.00 75.36
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN 6 Cakupan Pengawasan Tempat Pengolahan Makanan (TPM) 152 42 27.63 75.00 36.84
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN 7 Cakupan Pengawasan Industri - - - 75.00 -
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN 8 Cakupan Kegiatan Klinik Sanitasi - - - 25.00 -
UPAYA KESUPAYA KIA & KB 1 Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K4 622 246 39.55 50.00 79.10
UPAYA KESUPAYA KIA & KB 2 Cakupan Pertolongan Persalinan oleh Tenaga Kesehatan 594 251 42.26 50.00 84.51
UPAYA KESUPAYA KIA & KB 3 Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditangani 124 18 14.52 50.00 29.03
UPAYA KESUPAYA KIA & KB 4 Cakupan Pelayanan Nifas 594 245 41.25 50.00 82.49
UPAYA KESUPAYA KIA & KB 5 Cakupan Kunjungan Neonatus 1 (KN1) 566 249 43.99 50.00 87.99
UPAYA KESUPAYA KIA & KB 6 Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap (KN Lengkap) 566 243 42.93 50.00 85.87
UPAYA KESUPAYA KIA & KB 7 Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang ditangani 85 8 9.41 50.00 18.82
UPAYA KESUPAYA KIA & KB 8 Cakupan Kunjungan Bayi 566 295 52.12 50.00 104.24
UPAYA KESUPAYA KIA & KB 9 Cakupan Pelayanan Anak Balita 3,300 994 30.12 50.00 60.24
UPAYA KESUPAYA KIA & KB 10 Cakupan Peserta KB Aktif 5,846 - - 34.00 -
UPAYA KESUPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT 1 Cakupan Keluarga Sadar Gizi - - - 80.00 -
UPAYA KESUPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT 2 Cakupan Balita Ditimbang (D/S) 2,236 1,804 80.68 80.68 100.00
UPAYA KESUPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT 3 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Bayi (6-11 bulan) 352 362 102.84 100.00 102.84
UPAYA KESUPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT 4 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A Bagi Anak Balita (12-59 bulan) 1,733 1,733 100.00 100.00 100.00
UPAYA KESUPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT 5 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Ibu Nifas 47 47 100.00 45.00 222.22
UPAYA KESUPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT 6 Cakupan Distribusi Tablet Fe 90 tablet pada ibu hamil 622 249 40.03 47.50 84.28
UPAYA KESUPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT 7 Cakupan Distribusi MP- ASI Baduta Gakin 14 14 100.00 100.00 100.00
UPAYA KESUPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT 8 Cakupan balita gizi buruk mendapat perawatan 2 2 100.00 100.00 100.00
UPAYA KESUPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT 9 Cakupan ASI Eksklusif 258 158 61.24 65.00 94.22
UPAYA KESUPAYA PENCEGAHAN & P2M 1 Cakupan BCG 566 239 42.23 49.00 86.18
UPAYA KESUPAYA PENCEGAHAN & P2M 4 Cakupan Polio 4 566 233 41.17 45.00 91.48
UPAYA KESUPAYA PENCEGAHAN & P2M 5 Cakupan Campak 566 236 41.70 46.50 89.67
UPAYA KESUPAYA PENCEGAHAN & P2M 6 Cakupan BIAS DT - - - 100.00 -
UPAYA KESUPAYA PENCEGAHAN & P2M 7 Cakupan BIAS TT - - - 100.00 -
UPAYA KESUPAYA PENCEGAHAN & P2M 8 Cakupan BIAS Campak - - - 100.00 -
UPAYA KESUPAYA PENCEGAHAN & P2M 9 Cakupan Pelayanan Imunisasi Ibu Hamil TT2+ 622 - - 50.00 -
UPAYA KESUPAYA PENCEGAHAN & P2M 10 Cakupan Desa/ Kelurahan Universal Child Immunization (UCI) 7 6 85.71 100.00 85.71
UPAYA KESUPAYA PENCEGAHAN & P2M 11 Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini 12 12 100.00 100.00 100.00
UPAYA KESUPAYA PENCEGAHAN & P2M 12 Cakupan Surveilans Terpadu Penyakit 12 12 100.00 100.00 100.00
UPAYA KESUPAYA PENCEGAHAN & P2M 13 Cakupan Pengendalian KLB - - - 100.00 -
UPAYA KESUPAYA PENCEGAHAN & P2M 14 Cakupan Penderita Peneumonia Balita 139 2 1.44 43.00 3.35
UPAYA KESUPAYA PENCEGAHAN & P2M 15 Cakupan Penemuan Pasien baru TB BTA Positif 55 21 38.18 80.00 47.73
UPAYA KESUPAYA PENCEGAHAN & P2M 16 Cakupan Kesembuhan Pasien TB BTA Positif - - - 85.00 -
UPAYA KESUPAYA PENCEGAHAN & P2M 17 Cakupan Penderita DBD yang ditangani - - - 100.00 -
UPAYA KESUPAYA PENCEGAHAN & P2M 18 Cakupan Penemuan Penderita Diare 808 187 23.14 10.00 231.44
UPAYA KESUPAYA PENGOBATAN 1 Kunjungan Rawat Jalan 29,932 5,248 17.53 100.00 17.53
32
UPAYA KESUPAYA PENGOBATAN 2 Kunjungan Rawat Jalan Gigi 1,197 180 15.04 100.00 15.04
UPAYA KESUPAYA PENGOBATAN 3 Cakupan jumlah seluruh Pemeriksaan Laboratorium Puskesmas 1,048 546 52.10 20.00 260.50
UPAYA KESUPAYA PENGOBATAN 4 Cakupan Jumlah Pemeriksaan Laboratorium yang dirujuk 59 100 169.49 10.00 1,694.92
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN SEKOLAH Cakupan Sekolah (SD/MI/ sederajat) yang melaksanakan penjaringan Kesehatan
1 - - - 100.00 -
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN OLAH RAGA 1 Cakupan Pembinaan Kelompok Olahraga 37 17 45.95 100.00 45.95
UPAYA KESUPAYA PERAWATAN KES. MASY. 2 Cakupan Keluarga Rawan Selesai Dibina 70 14 20.00 100.00 20.00
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN KERJA 3 Cakupan Keluarga Mandiri III 70 16 22.86 100.00 22.86
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN KERJA Cakupan Penanganan Penyakit Akibat Kerja (PAK) dan Panyakit Akibat Hubungan
2 - - - 100.00 -
Kerja (AHK)
UPAYA KESUPAYA KES. GIGI & MULUT 1 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di Masyaakat 931 320 34.37 60.00 57.29
UPAYA KESUPAYA KES. GIGI & MULUT 2 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di TK 139 139 100.00 80.00 125.00
UPAYA KESUPAYA KES. GIGI & MULUT 3 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut di SD/ MI 1,621 302 18.63 80.00 23.29
UPAYA KESUPAYA KES. GIGI & MULUT 4 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa TK 139 139 100.00 80.00 125.00
UPAYA KESUPAYA KES. GIGI & MULUT 5 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa SD 1,621 302 18.63 80.00 23.29
6 Cakupan Penanganan Siswa TK yang Membutuhkan Perawatan Kesehatan Gigi 28 28 100.00 100.00 100.00

7 Cakupan Penanganan Siswa SD yang Membutuhkan Perawatan Kesehatan Gigi 324 60 18.52 100.00 18.52
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN JIWA 1 Cakupan Deteksi Dini Gangguan Kesehatan Jiwa 1,939 324 16.71 100.00 16.71
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN JIWA 2 Cakupan Penanganan Pasien Terdeteksi Gangguan Kesehatan Jiwa 21 7 33.33 100.00 33.33
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN INDRA 1 Cakupan Skrining Kelainan/ gangguan refraksi pada anak sekolah - - - 80.00 -
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN INDRA 2 Cakupan Penanganan kasus kelaianan refraksi - - - 100.00 -
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN INDRA 3 Cakupan skrining katarak 206 28 13.59 100.00 13.59
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN INDRA 4 Cakupan Penanganan Penyakit Katarak 28 5 17.86 100.00 17.86
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN INDRA 5 Cakupan rujukan gangguan penglihatan pada kasus Diabetes Militus ke RS - - - 100.00 -
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN INDRA 6 Cakupan Kegiatan Penjaringan Penemuan Kasus Gangguan Pendengaran di
SD/MI - - - 80.00 -
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN INDRA 7 Cakupan Kasus Gangguan Pendengaran di SD/MI yang ditangani - - - 100.00 -
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN USIA LANJUT 1 Cakupan Pelayanan Kesehatan Usia Lanjut - - - 70.00 -
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN USIA LANJUT 2 Cakupan Pembinaan Usia Lanjut pada Kelompok Usia lanjut - - - 100.00 -
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN TRADISIONAL 1 Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan Tradisional (Kestrad) 7 7 100.00 13.00 769.23
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN TRADISIONAL 2 Cakupan Pengobat Tradisional Terdaftar/ berijin - - - 100.00 -
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN TRADISIONAL 3 Cakupan Pembinaaan Kelompok Taman Obat Keluarga (TOGA) 7 - - 100.00 -
32

PKP NON DTP Gunungtanjung 2019

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PKP NON DTP Gunungtanjung 2019

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

INSTRUMEN

PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TASIKMALAYA

Penilaian Kinerja Puskesmas Mangunreja Tahun 2017 8

Penilaian Kinerja Puskesmas Mangunreja Tahun 2017 8

Penilaian Kinerja Puskesmas Mangunreja Tahun 2017 8

Penilaian Kinerja Puskesmas Mangunreja Tahun 2017 9

I MANAJEMEN OPERASIONAL PUSKESMAS 9.90

О Tolok Ukur Keberhasilan Visi

О Makna dari Misi

О Ada, Plan Of Action (POA)

О Explorasi Akar Penyebab Masalah

О Evaluasi kegiatan kegiatan yang telah

Penilaian Kinerja Puskesmas Mangunreja Tahun 2017 19

О Ada notulen, daftar hadir, dan bukti fisik

О Dipimpin oleh camat atau sekcam

О Evaluasi kegiatan kegiatan yang telah

О Ada notulen, daftar hadir, dan bukti fisik

О Dibuat Penyajian Pola Penyakit terbanyak

О Ditanda tangani oleh Pengelola SP3/Program

О Dibuat Penyajian Data Cakupan Program

О Ditanda tangani oleh Pengelola SP3/Program

О Dibuat Penyajian Data Cakupan Program (a.l.

О Ditanda tangani oleh Pengelola SP3/Program

О Dibuat Penyajian Ketersediaan Sarana dan

О Ditanda tangani oleh Pengelola SP3/Program

О Dibuat Penyajian Sumber Daya Manusia di

Penilaian Kinerja Puskesmas Mangunreja Tahun 2017 19

О Ditanda tangani oleh Pengelola SP3/Program

О Dibuat Penyajian Ketersediaan Alat

О Ditanda tangani oleh Pengelola SP3/Program

О Ada W1 dan atau W2

О Dibuat Penyajian Data Kejadian Luar Biasa

О Indikator Keberhasilan meliputi Input,

О Teridentifikasi Masalah pada Pelaksanaan

О Terdapat Rencana Tindak Lanjut dan

О Dibuatnya Jadwal Kegiatan

О LB3 KIA dengan PWS KIA

Penilaian Kinerja Puskesmas Mangunreja Tahun 2017 19

О Ada rekam/ Status Pasien

О Peta/ Grafik data cakupan

О Gambaran 10 Penyakit terbanyak

О Distribusi Penyebaran Penyakit misal malaria,

О Petugas puskesmas membuat permintaan

О Semua kolom dalam LPLPO diisi lengkap

О PLPO ditandatangani kepala puskesmas,

Penilaian Kinerja Puskesmas Mangunreja Tahun 2017 19

О LPLPO diarsipkan minimal 1 (satu) tahun

О Ada petugas khusus di puskesmas yang

О Petugas selalu memeriksa kemasan dan

О Petugas memeriksa kesesuaian antara obat

О Petugas memeriksa dan mencatat tanggal

О Petugas penerima mencatat dokumen

О Petugas menolak/tidak menerima obat yang

О Petugas menyimpan secara terpisah obat

О Terdapat buku catatan obat rusak dan

О Terdapat Berita Acara Pemusnahan obat

О Terdapat kesesuaian antara obat

О Gudang obat terpisah dari ruang pelayanan

О Tersedia buku penerimaan obat

О Jumlah obat sesuai dengan kapasitas gudang

О Bersih, tidak berdebu, atap gudang obat

О Jendela mempunyai teralis

О Bebas dari tikus, kecoa, dan tandatanda yang