BLUD RS KONAWE No.

RM :
Jln.Diponegoro no.303 Nama :
Jenis Kelamin :
Tanggal lahir :
Klinik/Ruangan :
Kelas :

TRIASE

PENGKAJIAN Putih Merah Kuning Hijau

Jalur napas □ Obstruksi □ Obtruksi □ Gangguan nafas □ Paten

Pernapasan □ Gagal napas □ Gagal nafas □ Distress nafas ringan □ Bicara lancar,tak
(masih bisa ada otot nafas
□ Distress nafas □ Distress nafas berat mengucapkan
berat/gangguan (gangguan kalimat,reaksi
kesadaran,slanosis,retraksi kesadaran,siancsis,retraksi otot,nafas minimal)
otot pernapasan,tidak bisa obat,pernafasan,tidak bisa
bicara lancar bicara lancar)

Sirkulasi □ Nadi tak teraba □ Nadi tak teraba □ Takikardi □ Nadi kuat

□ Bradikardi/denyut tak □ Bradikal/denyut tidak □ Akral hangat □ Akral hangat

teratur teratur

□ Akral dingin □ Akral dingin

□ Pendarahan tak □ Pendarahan tidak

terkontrol terkontrol

GCS □ GCS 3 □ GCS <7 □ GCS 9 – 13 □ GCS 14 – 15

Nyeri - - □ Nyeri sedang – berat □ Nyeri ringan

Kondisi mental - - □ Agitasi □ Kooperatif

□ Tidak kooperatif

□ Hitam diteruskan ke pemulasaran jenazah setelah observasi 2 jam

Diteruskan kepada unit :

Tanda tangan dokter triase Tanggal : ........................................

Jam : ...................................WITA.

( )

Nama terang dan tanda tangan