PENGONTROLAN PERDARAHAN PADA BEDAH MINOR

I. Pendahuluan

Berbagai tindakan kedokteran gigi atau tindakan bedah mulut sederhana

lainnya, adakalanya dapat beresiko perdarahan yang berkelanjutan. Penyebab yang
paling sering adalah trauma pada jaringan dan pada saat pembedahan. Hal ini juga
dapat disebabkan oleh berbagai kelainan hemostatik sistemik, pemakaian obat-obatan
yang mengganggu hemostatis, tindakan operator yang kurang cermat bahkan adanya
patologi lokal misalnya infeksi pada gusi atau jaringan pendukung lain.
Perdarahan merupakan komplikasi yang paling ditakuti, karena oleh dokter
maupun pasiennya dianggap mengancam kehidupan. Pasien dengan gangguan
pembekuan darah yang tidak terdiagnosis sangatlah jarang. Apabila riwayat kesehatan
menunjukan kecurigaan pada penyakit tertentu, sebaiknya menghubungi dokter yang
merawat sebelumnya, sebelum melakukan perawatan.

II. Tinjauan Pustaka

1. Definisi
Perdarahan pasca bedah merupakan suatu keadaan abnormal, yaitu darah
keluar secara berlebih setelah suatu pembedahan. Umumnya disebabkan oleh kurang
sempurnanya perawatan pasca bedah maupun sebelum dan selama pembedahan, yaitu
kurang hati-hatinya operator dalam mengadakan anamnesa mengenai riwayat
perdarahan penderita dan dalam tindakan bedahnya sendiri.
Dalam hal ini perdarahan pasca bedah merupakan komplikasi pembedahan
yang seharusnya dapat dihindari.

2. Etiologi
Dalam prosedur bedah mulut, pencegahan, kontrol, dan perawatan perdarahan
memerlukan perhatian khusus dokter gigi, untuk itu harus diketahui bagaimana,
bilamana dan dimana perdarahan itu terjadi.
Pendarahan dapat terjadi akibat :
Faktor lokal (mekanik)
Perdarahan dapat terjadi akibat trauma mekanik seperti tindakan ekstrasi yang
ceroboh atau kecelakaan yang menimbulkan kerusakan pada pembekuan darah
maupun pembuluh darah setempat.
Faktor sistemik
Perdarahan yang terjadi akibat kelainan mekanisme hemostatis. Misalnya
pada penderita dengan kelainan darah atau kelainan pembekuan darah, yang
menyebabkan darah sukar berhenti.
Menurut pembuluh darah yang terluka, perdarahan pasca bedah dapat dibagi menjadi:
1. Perdarahan arteri, dengan ciri-ciri:
a. Warna cerah terang karena mengandung oksigen.
b. Perdarahan memancar dengan aliran yang terputus-putus sesuai dengan denyut
jantung.

2. Perdarahan vena, dengan ciri-ciri :

a. Warna merah gelap karena mengandung karbondioksida.
b. Darah yang keluar mengalir tetap.

3. Perdarahan kapiler, dengan ciri-ciri :

a. Warna darah antara darah arteri dan vena.
b. Darah merembes dari permukaan luka

Bilamana perdarahan terjadi, dapat dibagi atas :

1. Perdarahan primer, yaitu perdarahan yang terjadi pada saat pembedahan.
2. Perdarahan sekunder, yaitu perdarahan yang terjadi dalam 24 jam post bedah
3. Perdarahan tersier (delayed bleeding), yaitu perdarahan setelah 24 jam atau
beberapa hari setelah tindakan.

2
Dengan mengetahui etiologi perdarahan, kita dapat mendiagnosa terjadinya
perdarahan pasca bedah. Hal ini penting dalam mengontrol perdarahan yang mungkin
terjadi.

3. Pengontrolan perdarahan.
Sebelum tindakan bedah dimulai, ada beberapa hal yang menjadi indikasi
bahwa pasien memiliki kecenderungan untuk terjadinya perdarahan, yaitu :
- Pasien dengan kelainan sistemik, seperti kelainan perdarahan atau pasien-
pasien yang mengkomsumsi obat-obatan anti koagulan, yang dapat
menyebabkan perdarahan dan waktu pembekuan yang abnormal. Dalam
keadaan ini dokter gigi harus dapat mengindentifikasikan kelainan tersebut
dari riwayat penyakit dan hendaknya mengkonsulkan keadaan fisik pasien
atau memberikan referensi ke ahli bedah mulut.Perawatan rumah sakit juga
perlu dipertimbangkan.
- Pasien dengan keadaan hipertensi juga dapat menyebabkan perdarahan selama
tindakan bedah. Harus dicurigai bila tekanan darah pasien diatas 160/100
mm/Hg.
- Beberapa pasien yang tidak memiliki perdarahan tapi mempunyai riwayat
perdarahan pada waktu ekstrasi sebelumnya, hendaknya diperhatikan pada
waktu perawatan.

Disamping itu ada beberapa keadaan yang dicurigai dapat menimbulkan sebelum
operasi dimulai :
- Mukosa dengan warna merah terang sampai kebiruan pada daerah operasi,
menunjukan adanya inflamasi dan peningkatan vaskularisasi atau vaskular
kongesti
- Gambaran radiografi yang menunjukan pembuluh darah yang besar pada
daerah tulang inierdental.
- Adanya gambaran hilangnya tulang pada daerah periapikal yang
mengindikasikan adanya masa jaringan granulasi.

3
 - Gambaran radiolusen yang luas pada daerah yang tidak berhubungan dengan
akar dan gigi yang mungkin berupa kelainan vaskular yang dapat berakibat
fatal bila dokter gigi melakukan tindakan pada tempat prakteknya.
Bila telah diketahui keadaan pasien yang mungkin dapat menyebabkan
perdarahan, maka langkah-langkah berikut diambil untuk pencegahan:
1. Anastesi menggunakan lokal anastetikum yang mengandung ephieprine
1:100.00.
2. Tekanan yang konstan dengan menggunakan jari hendaknya dilakukan pada
jaringan daerah pembedahan selama dilakukan tindakan dan penggigitan
tampon sesudahnya.
3. Dapat juga absorbable gelatin sponge(spongostsan) diletakan pada soket gigi
untuk membantu pembekuan.
4. Penjahitan harus dilakukan dengan tegangan yang cukup pada daerah flap.
5. Pasien hendaknya tidak berkumur-kumur atau minum panas selama 48 jam
post bedah.
6. Pasien hendaknya diet makan lembut selama 48-72 jam post bedah.

4. Mengatasi Perdarahan
Dalam mengatasi perdarahan khususnya dalam rongga mulut diperlukan
sikap yang tenang cepat dan tidak panik.

5. Perdarahan selama pembedahan (Perdarahan Primer).

Harus dilakukan pemeriksaan dengan teliti mengenai sumber perdarahan.
Suction dan penerangan yang baik merupakan syarat utama. Bila lokasi perdarahan
sudah ditemukan, lakukan anastesi lokal supaya perawatan tidsk menyakitkan.
Bagian darah dibersihkan dan daerah tersebut dikeringkan. Bila berasal dari soket
gigi atau dinding tulang, dilakukan penekanan dengan tampon adrenalin dan
apabila tidak berhenti dapat dijahit. Bila gagal juga masukan oxidized cellulose
gause (surgicel) kedalam soket dibawah jahitan dan pasien menggigit tampon
selama 10 menit. Bila berasal dari tepi gusi yang sobek dilakukan penjahitan.

4
 Perdarahan yang terjadi pada tindakan odontektomi gigi molar ketiga bawah
umumnya berasal dari arteri lingualis dan arteri alveolaris inferior. Pada perdarahan
akibat rupturnya arteri alveolaris inferior dapat diatasi dengan penekanan bone
wax,pemakaian hemostatik local seperti absorbable gelatin sponge gause, oxidized
cellulose yang berfungsi menghentikan perdarahan dengan cara pembentukan
bekuan dan matriks mekanik untuk mempercepat pembentukan bekuan darah pada
soket tersebut. Dapat juga dilakukan penjepitan arteri dengan hemostat atau dengan
pengikatan bila perlu, yaitu dengan penjahitan pada mukosa disekitar pembuluh
darah tersebut. Pengikatan dilakukan dengan hati-hati dan tidak terlalu kencang,
karena akan menyebabkan hilangnya suplai darah didaerah tersebut dan
menimbulkan nekrosis.
Langkah terakhir dari pengontrolan perdarahan adalah dengan melakukan
tampon kasa. Mulut pasien harus dibersihkan dengan hati-hati dari sisa-sisa darah
dan ludah di daerah tersebut. Kasa diletakan dengan hati-hati di daerah operasi.
Setelah perdarahan diatasi pasien diinstruksikan tidak berkumur-kumur dengan
keras dan makan makanan yang lembut. Tunggu beberapa saat sampai pasien
diijinkan pulang, untuk meyakinkan perdarahan benar-benar telah dikontrol.

6. Perdarahan Post bedah.

a. Perdarahan skunder.
Perdarahan terjadi kadang-kadang 24 jam setelah tindakan bedah. Hal ini
disebabkan sisa dari jaringan granulasi atau dari adanya pecahan tulang alveolar
atau lepasnya bekuan darah akibat berkumur-kumur atau mengunyah. Adanya
odema pada jaringan juga dapat memutuskan pembuluh darah kecil didaerah
operasi.
Bila pasien menggabarkan lewat telepon, pasien disarankan menggigit tampon
sebelum ke dokter giginya. Setelah itu daerah perdarahan harus dicari, bila telah
ditemukan dapat dilakukan pemberian anastetikum untuk mengontrol perdarahan
sebelum titik perdarahan diketemukan.

5
 Setelah lokasi ditemukan, segera dilakukan tindakan. Bila perdarahan berasal
dari tulang, dilakukan penghalusan tulang dan dibersihkan dari sisa fragmen-
fragmen tulang dan dapat ditambah dengan penjahitan. Jika berasal dari sisa
jaringan granulasi, maka harus dibersihkan. Jika tidak efektif bahan hemostatik
seperti spongostan dapat diletakan ke dalam soket dan di atasnya diberi tampon
kasa. Setelah beberapa menit tampon diambil dan dilakukan penjahitan kembali.

b. Perdarahan tersier.
Perdarahan yang timbul lebih dari 24 jam post bedah, kebanyakan
berhubungan dengan adanya infeksi. Inflamasi menyebabkan pecahnya pembuluh
darh kecil dan menimbulkan perdarahan. Pasien diperiksa dengan mengukur suhu
tubuh dan tanyakan bila ada rasa lemah, menggigil dan sakit.
Bila infeksi berjalan kronis dan derajat infeksi rendah, maka akan terlihat
jaringan granulasi. Daerah ini harus dibersihkan, kemudian dilakukan irigasi. Bila
terdapat pus dilakukan drainase. Setelah itu dapat dilakukan pemberian antibiotik.
Dapat ditambahkan obat kumur dan dibekali tampon. Pasien diingatkan bahwa
pergerakan jaringan dapat menyebabkan perdarahan. Bila terjadi maka dianjurkan
menggigit tampon .

7. Komplikasi Intraoperatif
a. Perdarahan merupakan ancaman
Perdarahan merupakan komplikasi yang paling ditakuti, karena oleh dokter
maupun pasiennya dianggap mengancam kehidupan. Pasien dengan gangguan
pembekuan darah yang tidak terdiagnosis sangatlah jarang. Insiden Hemofilia yang
terdiagnosis di Amerika pada orang dewasa 1:20.000 dan insiden penyakit Cristmas
lebih kecil lagi. Kebanyakan adalah individu dengan penyakit hati, misalnya
alkoholik yang menderita sirosis, pasien yang menerima terapi anti-Koagulan, atau
pasien yang minum Aspirin dosis tinggi atau agen anti-radang yang lain yang
nonsteroid. Semua itu beresiko mengalani perdarahan. Apabila riwayat kesehatan

6
menunjukan kecurigaan pada penyakit tertentu, sebaiknya menghubungi dokter yang
merawat sebelumnya, sebelum melakukan perawatan.
Bermacam-macam tes laboratorium bisa mengkonfirmasikan/menyingkirkan
masalah atau mengindentifikasikan bagian khusus yang menyebabkan kegagalan
mekanisme pembentukan beku darah (Tabel 5-1 dan tabel 5-2 ). Apabila pasien
mengalami mekanisme beku darah yang terganggu, perawatan adalah merupakan
kerjasama antara dokter gigi dan dokter umum.

b. Menghindari pembuluh darah

Pengetahuan mengenai anatomi merupakan jaminan terbaik untuk
menghadapi kejadian yang tidak diharapkan yaitu perdarahan pada arteri atau vena.
Regio-regio risiko adalah Palatum dengan a. Palatina mayor, vestibulum bukal molar
bawah dengan a.fasialis, margo anterior ramus mandibula yang merupakan jalur
perjalanan dari a.bucalis dan regio aplikal molar ketiga yang terletak dekat dengan
a.alveolaris inferior. Regio mandibula anterior juga merupakan sumber perdarahan
karena vaskularisasinya sangat melimpah. Keadaan patologi kadang-kadang juga
mengakibatkan resiko perdarahan, misal; hemagioma dan malformasi arterovenous
adalah yang paling berbahaya. Secara umum, adanya lesi yang tumbuh dengan cepat
adalah potensial berbahaya karena pertumbuhan tersebut memerlukan banyak suplai
darah.

c. Tekanan dan Klem

Penanganan awal apabila terjadi perdarahan arteri adalah dengan penekanan.
Penekanan diperoleh dari penekanan langsung dengan jari atau dengan kasa. Sering
dengan hanya melakukan sudah bisa berhasil mengatasi perdarahan. Jika keluarnya
darah sangat deras, misalnya terpotongnya arteri, maka diklem dengan hemostat.
Melakukan klem pada daerah perdarahan dimulut sangat sukar dan melakukan
pengikatan (ligasi) bahkan lebih sulit lagi. Untungnya hanya dengan melakukan klem
saja sudah cukup diinduksi untuk membuat beku darah. Apabila bersedia,dapat
digunakan elektrokoagulasi dari pembuluh yang diklem sehingga tidak perlu diikat

7
Alternatif yang lain yang biasa digunakan hanya pada pembedahan adalah
menggunakan klip hemostatik pada pembuluh darah. Sesudah mengontrol perdarahan
Intra-operatif, maka dapat diputuskan untuk meneruskan atau menghentikan prosedur.
Faktor yang mempengaruhi keputusan ini adalah kondisi fisik dan mental
pasien (tanda-tanda vital), perkiraan jumlah darah yang dikeluarkan dan waktu yang
digunakan untuk mengontrol perdarahan.

Tabel 5-1 *
Tes Koagulasi

Jenis Tes Nilai Normal Kegunaan

Waktu perdarahan 2-7 menit Mengamati fungsi vaskular dan
platelet,deteksi penyakit willebrand
Hitung platelet 150.000-400.000/mm³ Deteksi trombositosis , trombositopenia
Waktu protrombin 12-14 Detik detiklebih lama bila berkaitan dengan
defisiensi faktor-faktor I,II,V,VII,X.Mungkin
abnormal pada penyakit hati,defisiensi vitamin
K,terapi warfarin
sodium(Coumadin),Penggunaan aspirin, dan

8
 anti-radang non-steroid lain.
Paruh waktu 60-70 detik lebih lama,bila ada defisiensi faktor
tromboplastin pembekuan darah kecuali VII Hemofilia

Tabel 5-2 * Faktor Pembekuan darah

Fraktur Peranan pada pembekuan darah Tes *

I Fibrinogen Prekursor fibrin PT
II Protrombin Proensim,diaktifkan oleh tromboplastin PT
III Tromboplastin Diperlukan untuk merubah protrombin menjadi PT
thrombin
IV Kalsium Diperlukan pada semua tahap PT
V Proaccelerin Diperlukan untuk pembentukan tromboplastin PT
VI Tidak lagi digunakan
VII Proconvertin Diperlukan untuk mengubah protrombin PT
menjadi thrombin
VIII Faktor antihemofilik (AHF) Diperlukan untuk pembentukan tromboplastin PT
IX Komponen Plasma Diperlukan untuk pembentukan tromboplastin PT
tromboplastin
X Faktor Stuart Prower Diperlukan dalam pembentukan tromboplastin PT
dan perubahan dari protrombin menjadi thrombin
XI Anteseden tromboplastin Diperlukan untuk pembentukan tromboplastin PT
plasma
XII Faktor Hageman Mengawali proses pembekuan darah in vitro PT
XIII Faktor stabilisasi fibrin Merubah fibrin menjadi polimer fibrin PT

 ) PT : Waktu protrombin
 PTT : Paruh waktu tromboplastin

Tindakan untuk mengontrol Perdarahan

Tekanan adalah tindakan segera, baik baik tekanan dengan tangan atau tekanan tidak
langsung dengan perban.
Menutupnya dengan sepon kasa atau gel foam bertekanan.
Klem atau pengikatan digunakan untuk mengontrol perdarahan dari pembuluh darah.
Klip hemostatik, digunakan untuk mengontrol perdarahan dari pembuluh yang sulit

9
diikat.
Elektrokauterisasi, untuk perdarahan dari pembuluh darah yang kecil atau rembesan.

Bahan-bahan hemostatik
Sepon gelatin penyerap (Gelfoam) yang menyerap darah dengan aksi kapiler dan
menimbulkan beku darah.
Selulosa yang dioksidasi (Surgicel) ,yang secara fisik mempercepat pembentukan
bekuan darah.
Hemostat Kolagen mikrofibrilar (Avitene,Helistat) ,yang memicu agregasi platelet.
Trombin hewan tropikal (Trombinar,trombostat) ,yang membekukan fibrinogen
dengan segera.
JANGAN MELAKUKAN PENYUNTIKAN.
Malam tulang (malam tawon) yang diletakan pada daerah perdarahan di tulang.

III. Kesimpulan
Deteksi dini pasien dengan kemungkinan resiko perdarahan melalui
pemeriksaan yang cermat dalam berbagai tindakan kedokteran gigi adalah suatu
hal yang mutlak dilakukan untuk menghindari perdarahan berkepanjangan.
Perdarahan selama dan sesudah bedah minor dapat dikontrol dengan baik
dengan penekanan, penjahitan luka dan pemberian bahan hemostatik.

DAFTAR PUSTAKA

Peterson L. 1998. Oral and Maxillofaciat Surgery. 3rd ed., Mosby-year book, Inc., St
Lois, Missouri, USA.
Kruger. O. 1984. Oral and Maxillofacial Surgery. 6th ed., CV Mosby Company., St
Lois, Missouri, USA
Pedersen. Gordon. 1988. Buku Ajar Praktis Bedah Mulut. l51 ed. EGC, Jakarta

10