PEMERINTAH No.

RM
KABUPATEN
GUNUNGKIDUL
DINAS
KESEHATAN

UPT
PUSKESMAS
Pringsanggar,
TEPUSTepus,
Purwodadi, II
Gunungkidul,
55881
Telp.08112959232
,
Email:puskesmaste
pus2@gmail.com

NAMA PASIEN : TEMPAT TANGGAL LAHIR

NAMA KK : PENDIDIKAN

HUB. DGN KK : PEKERJAAN

JENIS
: LAKI-LAKI/PEREMPUAN NO . ASURANSI
KELAMIN
ALAMAT :

TRIASE UGD
Datang ke UGD Cara Datang/pengantar:

Tanggal : ..……/……../.……….. Sendiri Keluarga Polisi Ambulan

Jam : Pkl…..............WIB Dokter Bidan/perawat Lainnya

Rujukan : Keterangan
Ya Tidak Pustu Poskesdes Polindes Bidan Perawat Lain
Alergi : Penanggung jawab biaya:

KIS/BPJS Kesehatan BPJS Ketenagakerjaan

Vital Sign: Nyeri
T: ......……/.....……..mmHg R: ....……… x/mnt Skala nyeri : Ringan/Sedang/Berat/Akut/Kronik
N: ………..x/mnt S: ………….. C o
Lokasi……………………………………………..
Durasi…………………………………………….
Trauma, Penyebab: Non Trauma, Penyebab: Obstetri KONDISI
Kec. Lalu lintas Gigitan
Kec. Kerja Intoksikasi
Huru-Hara Bencana Alam
Kec Rumah tangga lainnya ............... GAWAT
Kekerasan (abuse) DARURAT
Kec.Lainnya
PEMERIKSAAN AWAL : Pupil: Isokor/Anisokor

Jalan Napas Pernapasan Sirkulasi Kesadaran

Sumbatan Henti Napas Henti Jantung GCS ……
Bebas Bradipnoe Nadi tidak teraba Eye Movement
Ancaman Sianosis Akral dingin Reflek Motorik
Takipnoe Nadi teraba lemah Verbal
Mengi Bradikardia
 Normal Takikardia
Pucat
Capilary Refill >2detik
Kasus Polisi Bukan Kasus
Polisi
ANAMNESIS: (keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit keluarga)

STATUS LOKALIS/ PEMERIKSAAN FISIK

Tulislah lokasinya jika pada gambar tidak jelas

PEMERIKSAAN Dilakukan Tidak

PSIKIATRI dilakukan
Bentuk Pikir : Roman Muka: Afek /Mood:
ÿ Realistik ÿ Banyak Mimik ÿ Disforia
ÿ Non Realistik ÿ Sedikit mimik ÿ Efori
ÿ Apropiate ÿ Gejala
Lain.......................
.........
ÿ In Apropiate

Isi Pikir: Progresi Pikir:

ÿ Waham ÿ Banyak Bicara
ÿ Halusinasi ÿ Sedikit bicara
ÿ Gejala ÿ Gejala Lain...............................
Lain.......................
..
RISIKO JATUH
ÿ Risiko Rendah
ÿ Risiko Tinggi
 ÿ Tidak Berisiko
DIAGNOSIS: INSTRUKSI:
Pemeriksaan
Laboratorium………………………………………
………………..

TERAPI: ……………………………………………………………
……………………………………..

……………………………………………………………
……………………………………..

Lainnya………………………………………………
………………………………………

RENCANA DIKERJAKAN JAM Petugas Triase

TINDAKAN
1.
2.
3.
4. (…………………………
…………………..)

PEMERINTAH No. RM
KABUPATEN
DINAS
KESEHATAN
UPT
PUSKESMAS
Pringsanggar,
Purwodadi, Tepus,
Gunungkidul,
Telp.08112959232
,
Email:puskesmaste

NAMA PASIEN : TEMPAT

TANGGAL LAHIR
NAMA KK : PENDIDIKAN
HUB. DGN KK : PEKERJAAN
JENIS KELAMIN : LAKI- NO . ASURANSI
LAKI/PEREMPUAN

ALAMAT :
REKAM MEDIK KEPERAWATAN UGD
Tanggal…………/………./……………… Jam : Pkl……………..WIB
DIAGNOSIS RENCANA INTERVENSI:
KEPERAWATAN :
ÿ Bersihan ÿ Manajemen Air Way
jalan nafas tidak
efektif (00031)
ÿ Pola nafas ÿ Air Way Suctioning
tidak efektif
(00032)

ÿ Kerusakan ÿ Manajemen asam basa

pertukaran gas
(00030)

ÿ Resiko ÿ Promosi peningkatan perfusi jaringan cerebral

inefektif perfusi
jaringan
cerebral (00201)

ÿ Nyeri akut ÿ Manajemen nyeri

(00132)
ÿ Penurunan ÿ Manajemen syok
kapasitas
adaptif
intrakranial
(00049)
ÿ Penurunan ÿ Monitoring tanda-tanda vital dan kesadaran
curah jantung
(00029)

ÿ ................. ÿ Manajemen lingkungan

..........................
..........................
..........

ÿ ................. ÿ Pendidikan kesehatan

..........................
..........................
..........

ÿ .......................................................

.......................................................

TINDAKAN Cardiopulmonal THT /Mata

KEPERAWATAN
/KOLABORASI

ÿ .................... ÿ Intubasi ÿ Irigasi Mata

.............................
..........................

ÿ .................... ÿ RJP ÿ Irigasi Telinga

.............................
..........................

ÿ .................... ÿ Ambil Corpal

............................. di telinga
..........................

ÿ .................... Trauma / Bedah ÿ Ambil Corpal

............................. di hidung
..........................
ÿ .................... ÿ Cervical
............................. Coolar
..........................

ÿ .................... ÿ Immobilisasi Tindakan Obsgyn

............................. tulang belakang
..........................

ÿ .................... ÿ Gips ÿ Membantu

............................. partus
..........................

TINDAKAN ÿ Immobilisasi ÿ Periksa Gyn

PENUNJANG bahu
ÿ Cek ÿ Immobilisasi ÿ Dopler
Lab........................ kaki
.............................
.........
TINDAKAN LAIN ÿ Perawatan ÿ Lain-lain....
luka
ÿ O2 ÿ Persiapan
.............l/m /jahit luka
binasal/
NRM/RM/CPAP
ÿ Rekam ÿ Balutan
EKG/Monitor EKG
ÿ Nebulizer ÿ Perawatan
luka bakar
ÿ Pasang
Infus
ÿ
Injeksi/Syiringe
Pump
ÿ NGT :
ukuran...............
ÿ Bilas
Lambung : Oral
ÿ
Kondom/dower
kateter
ÿ Restrain/
Pengaman

EVALUASI Perawat Jaga

KEPERAWATAN/
TINDAK LANJUT

ÿ .................
..........................
..........................
..........................
....................

ÿ .................
..........................
..........................
..........................
...................
ÿ ................. (...............................)
..........................
..........................
..........................
................

Rujukan :

Laporan Tindakan

TINDAKAN Tgl. Keluar UGD : Kondisi keluar

LANJUTAN UGD
ÿ Dipulangkan, …………/…………./ ÿ Membaik
Kontrol Rawat …………..
Jalan

ÿ Pulang Paksa ÿ Tetap

/ menolak
Tindakan

ÿ Dirujuk Ke: JAM : ÿ Memburuk

Pkl………………..W
ÿ Masuk ÿ Kritis
Rawat Inap di
Ruang:
ÿ Melarikan ÿ Meninggal
Diri
ÿ Meninggal

Petugas Jaga
(...........................
..................)
PAT TANGGAL LAHIR :

DIDIKAN :

RJAAN :

ASURANSI :

Transportasi ke Puskesmas
Kendaraan pribadi

Angkutan umum
Lainnya ..................................

dan Perawat Lain-lain……………......

BPJS Ketenagakerjaan Asuransi lain Umum

g/Berat/Akut/Kronik
………………………..
……………………….

DARURAT TIDAK MENINGGAL

GAWAT
DARURAT
Refleks Cahaya: ………../……..

Eksposure: Prepuskesmas
Perdarahan RJP
Fraktur Intubasi
Paresis O2
Plegi Ecollar
Balut/Bidai
 Obat

penyakit keluarga)
 :

:
:
:

: Pkl……………..WIB