Nomor Statistik Sekolah

Format PK-1

NAMA SEKOLAH :
STATUS SEKOLAH : NEGERI
ALAMAT :
DESA/KELURAHAN *) :
KECAMATAN :
KAB/KOTA DATI II *) :
PROPINSI DATI I :
JADWAL PELAJARAN SD NEGERI ……………..TAHUN PELAJARAN
JA
2016/2017
KL I KL II KL III KL IV KL V KL VI
HARI M KETERANGAN
GR MP GR MP GR MP GR MP GR MP GR MP
KE
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)
1 Upacara Penaikan Bendera Merah Putih
2 C 4 G 2 B 4 E 4 D 5 F 5 KODE GURU
S 3 C 4 G 2 B 4 E 4 D 5 F 5 A ………
E 4 ISTIRAHAT B ………..
N 5 C 5 G 3 B 4 E 3 D 2 F 3 C
I 6 C 3 G 3 B 3 E 3 D 2 F 3 D
N 7 ISTIRAHAT E
8 C 3 G 3 B 3 E 5 D 3 F 7 F
9 E 5 D 3 F 7 G
1 C 8 G 8 B 8 E 4 D 3 F 4 H
2 C 8 G 8 B 8 E 4 D 3 F 4 I
S 3 C 8 G 8 B 8 E 3 D 4 F 2 J
E 4 ISTIRAHAT
L 5 C 3 G 5 B 5 E 3 D 4 F 2
A 6 C 3 G 5 B 5 E 9b D 6 F 9b
S 7 ISTIRAHAT KODE MATA PELAJARAN
Jumlah Jam Tiap
A 8 C 6 G 5 B 6 E 9b D 6 F 9b
9 B 3 E 7 D 6 F 6 Kelas
I II III IV V VI
10 E 7 D 10 F 10 1 Pendidikan Agama 3 3 3 3 3 3
1 C 6 G 4 B 4 H 1 I 1 F 5 2 PKn 2 2 2 2 2 2
2 C 6 G 4 B 4 H 1 I 1 F 5 3 B Indonesia 6 6 6 6 6 6
R 3 C PKn G 4 B 4 H 1 I 1 F 6 4 Matematika 6 6 6 6 6 6
A 4 ISTIRAHAT 5 IPA 2 2 2 4 4 4
5 C PKn G 6 B 1 E 2 D 5 I 6 6 IPS 2 2 2 3 3 3
B 6 C 9a G 6 B 1 E 2 D 5 I 1 7 SBK 2 2 2 4 4 4
U 7 ISTIRAHAT 8 Penjas 3 3 3 4 4 4
8 C G 6 B 1 E 6 D 9b I 1 9 Mulok
9 E 6 D 9b J 1 Bahasa Jawa 2 2 2 2 2 2
1 C 4 G 4 B 3 E 8 D 3 F 4 Bahasa Inggris - - - 2 2 2
2 C 4 G 4 B 3 E 8 D 3 F 4 10 Pembiasaan 2 2 2 2 2 2
K 3 C 5 G 4 B 3 E 8 D 4 F 3 11 Remidi
A 4 ISTIRAHAT Jumlah 30 30 30 38 38 38
5 C 5 G 3 B 7 E 4 D 4 F 3
M
6 C 7 G 3 B 7 E 4 D 9a F 9a JADWAL WAKTU
I 7 ISTIRAHAT
S 8 C G 3 B 7 E 9a D 9a F 9a 1 07.00 -- 07.35
9 E 9a D 7 F 7 2 07.35 -- 08.10
10 E 10 D 10 F 7 3 08.10 -- 08.45
Senam
1 Kesegaran Jasmani / Jalan Sehat / Jumat Bersih
4 09.45 -- 09.00
J 2 C 4 G 9a B 5 E 5 D 4 F 4 5 09.00 -- 09.35
U 3 C 6 G 9a B 5 E 5 D 4 F 4 6 09.35 -- 10.10
4 ISTIRAHAT 7 10.10 -- 10.25
M
5 C 7 G 7 B 6 E 6 D 7 F 3 8 10.25 -- 11.00
A 6 C 7 G 7 B 6 E 7 D 7 F 3 9 11.00 -- 11.35
T 7 ISTIRAHAT 10 11.35 -- 12.10
8 C G B 7 E 7 D 7 F 10
1 C 3 H 1 B 3 E 3 D 8 F 8
2 C 3 H 1 B 3 E 3 D 8 F 8
S 3 H 1 G 1 B 7 E 7 D 8 F 8
A 4 ISTIRAHAT
5 H 1 G 7 B 7 E 7 D 8 F 8
B
6 KKG
T 7 KKG
U 8 KKG
9 KKG
10 KKG

…………., 17 Juli 2017

*) Coret yang tidak perlu
Catatan :
1 Lembar petama dikirim ke UPTD Dikpora Unit Kec. Buayan
2 Lembar kedua ditempel di ruang kepala sekolah
3 Lembar ketiga ditempel di ruang guru ……………………..
4 Arsip NIP. …………………….
 Nomor Statistik Sekolah
Format PK-2

NAMA SEKOLAH :
STATUS SEKOLAH :
ALAMAT :
DESA/KELURAHAN *) :
KECAMATAN :
KAB/KOTA DATI II *) :
PROPINSI DATI I :

DAFTAR PEMBAGIAN TUGAS MENGAJAR BAGI GURU

TAHUN PELAJARAN : 2017/2018
SEMESTER I
Nama Golongan/ Mengajar Jumlah Jam
NO Jabatan Keterangan
NIP Ruang Di Kelas mengajar
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1 III c KS IV - VI 6 PKn

2 IV a Guru III 24 Guru Kelas

3 IV a Guru I - VI/I 18 Agama Budha/Kls I

4 III b Guru V 24 Guru Kelas

5 II C Guru IV 24 Guru Kelas

6 III a Guru VI 24 Guru Kelas

7 - Guru II 24 Guru Kelas

8 - Guru I - VI 18 Guru PAI

9 - Guru III-VI 15 Guru Penjas

…………., 17 Juli 2017

*) Coret yang tidak perlu

……………………..
NIP. …………………….
 Nomor Statistik Sekolah
Format PK-3

NAMA SEKOLAH :
STATUS SEKOLAH :
ALAMAT :
DESA/KELURAHAN *) :
KECAMATAN :
KAB/KOTA DATI II *) :
PROPINSI DATI I :

DAFTAR PEMERIKSAAN PERSIAPAN MENGAJAR

TAHUN PELAJARAN : 2017/2018

Nama Mata Tingkat/

NO Semester Tanggal Hasil
NIP Pelajaran Kelas
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1 I IV - VI 7/13/2017 Layak

2 I III 7/13/2017 Layak

Kelas 1, Agama
3 I I - VI 7/13/2017 Layak
Budha

4 I V 7/13/2017 Layak

5 I II 7/13/2017 Layak

6 I VI 7/13/2017 Layak

7 I IV 7/13/2017 Layak

8 PAI I I - VI 7/13/2017 Layak

9 Penjas I III-VI 7/13/2017 Layak

…………., 17 Juli 2017

*) Coret yang tidak perlu

……………………..
NIP. …………………….
 Nomor Statistik Sekolah
Format PK-4

NAMA SEKOLAH :
STATUS SEKOLAH :
ALAMAT :
DESA/KELURAHAN *) :
KECAMATAN :
KAB/KOTA DATI II *) :
PROPINSI DATI I :

DAFTAR PENYELESAIAN KASUS DI SEKOLAH

SELAMA TAHUN PELAJARAN : 2017/2018

Nama Tanggal Uraian Cara Penye- Tingkat

NO Keterangan
NIP Kejadian Kasus lesaian Lanjut
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1 Individual Pemantauan Berhasil

2 Individual Pemantauan Berhasil

3 Individual Pemantauan Berhasil

4 Individual Pemantauan Berhasil

5 Individual Pemantauan Berhasil

6 Individual Pemantauan Berhasil

7 Individual Pemantauan Berhasil

8 Individual Pemantauan Berhasil

9 Individual Pemantauan Berhasil

10 Individual Pemantauan Berhasil

11 Individual Pemantauan Berhasil

Wonodadi, …………………... 2017

*) Coret yang tidak perlu

……………………..
NIP. …………………….
 Nomor Statistik Sekolah
Format PK-5

NAMA SEKOLAH :
STATUS SEKOLAH :
ALAMAT :
DESA/KELURAHAN *) :
KECAMATAN :
KAB/KOTA DATI II *) :
PROPINSI DATI I :

DAFTAR HASIL EVALUASI BELAJAR TAHAP AKHIR

TAHUN PELAJARAN : 2016/2017 Nil
ai
Ra
Nomor L Tempat dan Nama Orang Mata Pelajaran ta-
Nama / Tanggal Tua/Wali JML rat
UrutInduk UAS Ag PKn BI Mat IPA IPSSBK PJ Mlk
P Lahir Siswa a
(10 (11 (12 (13 (14 (15 (16 (18
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (17)
) ) ) ) ) ) ) )
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17

…………., 17 Juni 2017

*) Coret yang tidak perlu

……………………..
NIP. …………………….
 Nomor Statistik Sekolah
Format PK-6

NAMA SEKOLAH :
STATUS SEKOLAH :
ALAMAT :
DESA/KELURAHAN *) :
KECAMATAN :
KAB/KOTA DATI II *) :
PROPINSI DATI I :

REKAPITULASI KENAIKAN KELAS/KELULUSAN

TAHUN PELAJARAN : 2016/2017

Banyak Siswa yang Tidak Naik/T.

Tingkat/ Banyak Siswa Banyak Siswa yang Naik/Lulus
NO Lulus
Kelas L P Jumlah L P Jumlah Persentase L P Jumlah Persentase
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)

1 I 14 11 25 13 11 24 96 1 0 1 4

2 II 5 8 13 5 8 13 100 0 0 0 0%

3 III 11 15 26 9 14 23 88 2 1 3 12

4 IV 10 14 24 10 14 24 100 0 0 0 0%

5 V 12 8 20 12 8 20 100 0 0 0 0%

6 VI 6 11 17 6 11 17 100 0 0 0 0%

…………., 17 Juni 2017

*) Coret yang tidak perlu

……………………..
NIP. …………………….
 Nomor Statistik Sekolah
Format PK-7

NAMA SEKOLAH :
STATUS SEKOLAH :
ALAMAT :
DESA/KELURAHAN *) :
KECAMATAN :
KAB/KOTA DATI II *) :
PROPINSI DATI I :

DAFTAR PENYERAHAN STTB/SKHUS KEPADA LULUSAN US

TAHUN PELAJARAN : 2017/2018

Nomor L
Nama / No. STTB Tanggal Penyerahan Tanda Tangan
UrutInduk UAS
P
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1 0 L 18 Juni 2017
2 0 L 18 Juni 2017
3 0 P 18 Juni 2017
4 0 L 18 Juni 2017
5 0 L 18 Juni 2017
6 0 L 18 Juni 2017
7 0 P 18 Juni 2017
8 0 P 18 Juni 2017
9 0 P 18 Juni 2017
10 0 P 18 Juni 2017
11 0 P 18 Juni 2017
12 0 P 18 Juni 2017
13 0 L 18 Juni 2017
14 0 L 18 Juni 2017
15 0 L 18 Juni 2017
16 0 L 18 Juni 2017
17 0 P 18 Juni 2017

…………., 17 Juni 2017

*) Coret yang tidak perlu

……………………..
NIP. …………………….
 TAHUN PELAJARAN 2015 / 2016
NO. URUT 1 NAMA 0 TANDA TERIMA
NO. IN 1581 TGL. LAHIR 10 Mei 2001 TANGGAL TANDA TANGAN
NILAI IJAZAH TERTULIS
PEND. AGAMA

B INDONESIA
MATEMATIKA

TATA KRAMA

RATA-RATA
B INGGRIS
R E G I S T E R

NO. IJAZAHMENERUSKAN KE .... / TIDAK *)

PJ ORKES
TIDA

JML
B JAWA
K SMP
PPKn

SBK
IPS LULU
IPA

MTs
S PONPE
PAS FOTO
NILAI IJAZAH PRAKTIK
PEND. AGAMA

B INDONESIA
MATEMATIKA

TATA KRAMA

RATA-RATA
B INGGRIS
PJ ORKES

LULU
JML
1/10 4/13 7
B JAWA

S
PPKn

SBK
IPS
IPA

TAHUN PELAJARAN 2016 / 2017

NO. URUT 2 NAMA 0 TANDA TERIMA
NO. INDUK1638TGL. LAHIR ### TANGGAL TANDA TANGAN
NILAI IJAZAH TERTULIS
PEND. AGAMA

B INDONESIA
MATEMATIKA

TATA KRAMA

RATA-RATA
B INGGRIS
R E G I S T E R

NO. IJAZAHMENERUSKAN KE .... / TIDAK *)

PJ ORKES

TIDA
JML
B JAWA

K SMP
PPKn

SBK

LULU
IPS
IPA

SMP NEGERI 1 BUAYAN

MTs
S PONPE
PAS FOTO
NILAI IJAZAH PRAKTIK
PEND. AGAMA

B INDONESIA
MATEMATIKA

TATA KRAMA

RATA-RATA
B INGGRIS
PJ ORKES

LULU
JML

8 2/11 5/14
B JAWA

S
PPKn

SBK
IPS
IPA

TAHUN PELAJARAN 2015 / 2016

NO. URUT 3 NAMA 0 TANDA TERIMA
NO. INDUK1640TGL. LAHIR ### TANGGAL TANDA TANGAN
NILAI IJAZAH TERTULIS
PEND. AGAMA

B INDONESIA
MATEMATIKA

TATA KRAMA

RATA-RATA
B INGGRIS
R E G I S T E R

NO. IJAZAHMENERUSKAN KE .... / TIDAK *)

PJ ORKES

TIDA
JML
B JAWA

K SMP
PPKn

SBK

LULU
IPS
IPA

MTs SMP PGRI BUAYAN

S PONPE
PAS FOTO
NILAI IJAZAH PRAKTIK
PEND. AGAMA

B INDONESIA
MATEMATIKA

TATA KRAMA

RATA-RATA
B INGGRIS
PJ ORKES

LULU
JML

6/15 9 3/12
B JAWA

S
PPKn

SBK
IPS
IPA
 S

TAHUN PELAJARAN 2015 / 2016

NO. URUT 4 NAMA 0 TANDA TERIMA
NO. IN 1643 TGL. LAHIR ### TANGGAL TANDA TANGAN
NILAI IJAZAH TERTULIS
PEND. AGAMA

B INDONESIA
MATEMATIKA

TATA KRAMA

RATA-RATA
B INGGRIS
R E G I S T E R

NO. IJAZAHMENERUSKAN KE .... / TIDAK *)

PJ ORKES
TIDA

JML
B JAWA
K SMP
PPKn

SBK
LULU
IPS
IPA

MTs
S PONPE
PAS FOTO
NILAI IJAZAH PRAKTIK
PEND. AGAMA

B INDONESIA
MATEMATIKA

TATA KRAMA

RATA-RATA
B INGGRIS
PJ ORKES

LULU
JML
1/10 4/13 7
B JAWA

S
PPKn

SBK
IPS
IPA

TAHUN PELAJARAN 2015 / 2016

NO. URUT 5 NAMA 0 TANDA TERIMA
NO. INDUK1647TGL. LAHIR 22 April 2004 TANGGAL TANDA TANGAN
NILAI IJAZAH TERTULIS
PEND. AGAMA

B INDONESIA
MATEMATIKA

TATA KRAMA

RATA-RATA
B INGGRIS
R E G I S T E R

NO. IJAZAHMENERUSKAN KE .... / TIDAK *)

PJ ORKES

TIDA
JML
B JAWA

K SMP
PPKn

SBK

LULU
IPS
IPA

SMP NEGERI 1 BUAYAN

MTs
S PONPE
PAS FOTO
NILAI IJAZAH PRAKTIK
PEND. AGAMA

B INDONESIA
MATEMATIKA

TATA KRAMA

RATA-RATA
B INGGRIS
PJ ORKES

LULU
JML

8 2/11 5/14
B JAWA

S
PPKn

SBK
IPS
IPA

TAHUN PELAJARAN 2015 / 2016

NO. URUT 6 NAMA 0 TANDA TERIMA
NO. INDUK1648TGL. LAHIR 23 April 2004 TANGGAL TANDA TANGAN
NILAI IJAZAH TERTULIS
PEND. AGAMA

B INDONESIA
MATEMATIKA

TATA KRAMA

RATA-RATA
B INGGRIS
R E G I S T E R

NO. IJAZAHMENERUSKAN KE .... / TIDAK *)

PJ ORKES

TIDA
JML
B JAWA

K SMP
PPKn

SBK

LULU
IPS
IPA

MTs SMP PGRI BUAYAN

S PONPE
PAS FOTO
NILAI IJAZAH PRAKTIK
PEND. AGAMA

B INDONESIA
MATEMATIKA

TATA KRAMA

RATA-RATA
B INGGRIS
PJ ORKES

LULU
JML

6/15 9 3/12
B JAWA

S
PPKn

SBK
IPS
IPA
 B INDONESI
R

MATEMATIK

TATA KRAM
PEND. AGA

RATA-RATA
B INGGRIS
PJ ORKES
LULU

JML
6/15 9 3/12

B JAWA
S

PPKn

SBK
IPS
IPA
TAHUN PELAJARAN 2015 / 2016
NO. URUT 7 NAMA 0 TANDA TERIMA
NO. IN 1649 TGL. LAHIR 16 April 2005 TANGGAL TANDA TANGAN
NILAI IJAZAH TERTULIS
PEND. AGAMA

B INDONESIA
MATEMATIKA

TATA KRAMA

RATA-RATA
B INGGRIS
R E G I S T E R

PJ ORKES TIDA NO. IJAZAHMENERUSKAN KE .... / TIDAK *)

JML
B JAWA K SMP
PPKn

SBK

LULU
IPS
IPA

MTs
S PONPE
PAS FOTO
NILAI IJAZAH PRAKTIK
PEND. AGAMA

B INDONESIA
MATEMATIKA

TATA KRAMA

RATA-RATA
B INGGRIS
PJ ORKES

LULU
JML

1/10 4/13 7
B JAWA

S
PPKn

SBK
IPS
IPA

TAHUN PELAJARAN 2015 / 2016

NO. URUT 8 NAMA 0 TANDA TERIMA
NO. INDUK1650TGL. LAHIR15 Maret 2004 TANGGAL TANDA TANGAN
NILAI IJAZAH TERTULIS
PEND. AGAMA

B INDONESIA
MATEMATIKA

TATA KRAMA

RATA-RATA
B INGGRIS
R E G I S T E R

NO. IJAZAHMENERUSKAN KE .... / TIDAK *)

PJ ORKES

TIDA
JML
B JAWA

K SMP
PPKn

SBK

LULU
IPS
IPA

MTs
S PONPE
PAS FOTO
NILAI IJAZAH PRAKTIK
PEND. AGAMA

B INDONESIA
MATEMATIKA

TATA KRAMA

RATA-RATA
B INGGRIS
PJ ORKES

LULU
JML

8 2/11 5/14
B JAWA

S
PPKn

SBK
IPS
IPA

TAHUN PELAJARAN 2015 / 2016

NO. URUT 9 NAMA 0 TANDA TERIMA
NO. INDUK1651TGL. LAHIR ### TANGGAL TANDA TANGAN
NILAI IJAZAH TERTULIS
PEND. AGAMA

B INDONESIA
MATEMATIKA

TATA KRAMA

RATA-RATA
B INGGRIS
R E G I S T E R

NO. IJAZAHMENERUSKAN KE .... / TIDAK *)

PJ ORKES

TIDA
JML
B JAWA

K SMP
PPKn

SBK

LULU
IPS
IPA

SMP NEGERI 1 BUAYAN

MTs
S PONPE
PAS FOTO
NILAI IJAZAH PRAKTIK

LULU
6/15 9 3/12
R E G
PEND. AGAMA

B INDONESIA
MATEMATIKA

TATA KRAMA

RATA-RATA
B INGGRIS
PJ ORKES
LULU

JML
6/15 9 3/12

B JAWA
S

PPKn

SBK
IPS
IPA TAHUN PELAJARAN 2015 / 2016
NO. URUT 10 NAMA 0 TANDA TERIMA
NO. IN 1652 TGL. LAHIR 27 April 2004 TANGGAL TANDA TANGAN
NILAI IJAZAH TERTULIS
PEND. AGAMA

B INDONESIA
MATEMATIKA

TATA KRAMA

RATA-RATA
B INGGRIS
R E G I S T E R

NO. IJAZAHMENERUSKAN KE .... / TIDAK *)

PJ ORKES

TIDA

JML
B JAWA

K SMP
PPKn

SBK

LULU
IPS
IPA

MTs MTs WONODADI

S PONPE
PAS FOTO
NILAI IJAZAH PRAKTIK
PEND. AGAMA

B INDONESIA
MATEMATIKA

TATA KRAMA

RATA-RATA
B INGGRIS
PJ ORKES

LULU
JML

1/10 4/13 7
B JAWA

S
PPKn

SBK
IPS
IPA

TAHUN PELAJARAN 2015 / 2016

NO. URUT 11 NAMA 0 TANDA TERIMA
NO. INDUK1653TGL. LAHIR ### TANGGAL TANDA TANGAN
NILAI IJAZAH TERTULIS
PEND. AGAMA

B INDONESIA
MATEMATIKA

TATA KRAMA

RATA-RATA
B INGGRIS
R E G I S T E R

NO. IJAZAHMENERUSKAN KE .... / TIDAK *)

PJ ORKES

TIDA
JML
B JAWA

K SMP
PPKn

SBK

LULU
IPS
IPA

MTs SMP PGRI BUAYAN

S PONPE
PAS FOTO
NILAI IJAZAH PRAKTIK
PEND. AGAMA

B INDONESIA
MATEMATIKA

TATA KRAMA

RATA-RATA
B INGGRIS
PJ ORKES

LULU
JML

8 2/11 5/14
B JAWA

S
PPKn

SBK
IPS
IPA

TAHUN PELAJARAN 2015 / 2016

NO. URUT 12 NAMA 0 TANDA TERIMA
NO. INDUK1654TGL. LAHIR07 Maret 2004 TANGGAL TANDA TANGAN
NILAI IJAZAH TERTULIS
PEND. AGAMA

B INDONESIA
MATEMATIKA

TATA KRAMA

RATA-RATA
B INGGRIS
E G I S T E R

NO. IJAZAHMENERUSKAN KE .... / TIDAK *)

PJ ORKES

TIDA
JML
B JAWA

K SMP
PPKn

SBK

LULU
IPS
IPA

SMP NEGERI PEJAGOAN

MTs
S PONPE
 LULU
S

R E G I S
PAS FOTO
NILAI IJAZAH PRAKTIK

PEND. AGAMA

B INDONESIA
MATEMATIKA

TATA KRAMA

RATA-RATA
B INGGRIS
PJ ORKES
LULU

JML
6/15 9 3/12

B JAWA
PPKn S

SBK
IPS
IPA

TAHUN PELAJARAN 2015 / 2016

NO. URUT 13 NAMA 0 TANDA TERIMA
NO. IN 1655 TGL. LAHIR ### TANGGAL TANDA TANGAN
NILAI IJAZAH TERTULIS
PEND. AGAMA

B INDONESIA
MATEMATIKA

TATA KRAMA

RATA-RATA
B INGGRIS
R E G I S T E R

NO. IJAZAHMENERUSKAN KE .... / TIDAK *)

PJ ORKES

JML TIDA
B JAWA

K SMP
PPKn

SBK

LULU
IPS
IPA

SMP NEGERI 1 BUAYAN

MTs
S PONPE
PAS FOTO
NILAI IJAZAH PRAKTIK
PEND. AGAMA

B INDONESIA
MATEMATIKA

TATA KRAMA

RATA-RATA
B INGGRIS
PJ ORKES

LULU
JML

1/10 4/13 7
B JAWA

S
PPKn

SBK
IPS
IPA

TAHUN PELAJARAN 2015 / 2016

NO. URUT 14 NAMA 0 TANDA TERIMA
NO. INDUK1658TGL. LAHIR 10 Juli 2004 TANGGAL TANDA TANGAN
NILAI IJAZAH TERTULIS
PEND. AGAMA

B INDONESIA
MATEMATIKA

TATA KRAMA

RATA-RATA
B INGGRIS
R E G I S T E R

NO. IJAZAHMENERUSKAN KE .... / TIDAK *)

PJ ORKES

TIDA
JML
B JAWA

K SMP
PPKn

SBK

LULU
IPS
IPA

SMP NEGERI 1 BUAYAN

MTs
S PONPE
PAS FOTO
NILAI IJAZAH PRAKTIK
PEND. AGAMA

B INDONESIA
MATEMATIKA

TATA KRAMA

RATA-RATA
B INGGRIS
PJ ORKES

LULU
JML

8 2/11 5/14
B JAWA

S
PPKn

SBK
IPS
IPA

TAHUN PELAJARAN 2015 / 2016

NO. URUT 15 NAMA 0 TANDA TERIMA
NO. INDUK1659TGL. LAHIR 17 Juni 2003 TANGGAL TANDA TANGAN
NILAI IJAZAH TERTULIS
PEND. AGAMA

B INDONESIA
MATEMATIKA

TATA KRAMA

RATA-RATA
B INGGRIS
I S T E R

NO. IJAZAHMENERUSKAN KE .... / TIDAK *)

PJ ORKES

TIDA
JML
B JAWA

K SMP
PPKn

SBK

LULU
IPS
IPA

SMP NEGERI 1 BUANY

S
 B INDON

B INGGR
MATEMA

RATA-RA
TIDA

JML
PEND. A

TATA KR
PJ ORKE
B JAWA
R E G I S T E
K

PPKn

SBK
LULU

IPS
IPA
MTsSMP NEGERI 1 BUANY
S PONPE
PAS FOTO
PEND. AGAMA NILAI IJAZAH PRAKTIK

B INDONESIA
MATEMATIKA

TATA KRAMA

RATA-RATA
B INGGRIS
PJ ORKES
LULU

JML
6/15 9 3/12

B JAWA
S
PPKn

SBK
IPS
IPA

TAHUN PELAJARAN 2015 / 2016

NO. URUT 16 NAMA 0 TANDA TERIMA
NO. IN 1660 TGL. LAHIR ### TANGGAL TANDA TANGAN
NILAI IJAZAH TERTULIS
PEND. AGAMA

B INDONESIA
MATEMATIKA

TATA KRAMA

RATA-RATA
B INGGRIS
R E G I S T E R

NO. IJAZAHMENERUSKAN KE .... / TIDAK *)

PJ ORKES

TIDA
JML
B JAWA

K SMP
PPKn

SBK

LULU
IPS
IPA

MTs SMP PGRI BUAYAN

S PONPE
PAS FOTO
NILAI IJAZAH PRAKTIK
PEND. AGAMA

B INDONESIA
MATEMATIKA

TATA KRAMA

RATA-RATA
B INGGRIS
PJ ORKES

LULU
JML

1/10 4/13 7
B JAWA

S
PPKn

SBK
IPS
IPA

TAHUN PELAJARAN 2015 / 2016

NO. URUT 17 NAMA 0 TANDA TERIMA
NO. INDUK1661TGL. LAHIR31 Maret 2004 TANGGAL TANDA TANGAN
NILAI IJAZAH TERTULIS
PEND. AGAMA

B INDONESIA
MATEMATIKA

TATA KRAMA

RATA-RATA
B INGGRIS
R E G I S T E R

NO. IJAZAHMENERUSKAN KE .... / TIDAK *)

PJ ORKES

TIDA
JML
B JAWA

K SMP
PPKn

SBK

LULU
IPS
IPA

SMP NEGERI 1 BUAYAN

MTs
S PONPE
PAS FOTO
NILAI IJAZAH PRAKTIK
PEND. AGAMA

B INDONESIA
MATEMATIKA

TATA KRAMA

RATA-RATA
B INGGRIS
PJ ORKES

LULU
JML

8 2/11 5/14
B JAWA

S
PPKn

SBK
IPS
IPA

TAHUN PELAJARAN 2015 / 2016

NO. URUT 18 NAMA 0 TANDA TERIMA
NO. INDUK1732TGL. LAHIR ### TANGGAL TANDA TANGAN
NILAI IJAZAH TERTULIS
ND. AGAMA

INDONESIA
ATEMATIKA

TA KRAMA

TA-RATA
INGGRIS
T E R

ORKES

TIDA
JML
JAWA

K
Kn

K
S
A
 R E G I S T E R
PEND. AGAMA PEND. AGAMA
PPKn PPKn
B INDONESIA B INDONESIA
MATEMATIKA MATEMATIKA
IPA IPA
IPS IPS
SBK SBK
PJ ORKES PJ ORKES
B JAWA B JAWA
TATA KRAMA TATA KRAMA
NILAI IJAZAH PRAKTIK

B INGGRIS B INGGRIS
JML JML
RATA-RATA RATA-RATA
S
S
K
TIDA

LULU
LULU

6/15
9
MTs
SMP

PAS FOTO
PONPE

3/12
NO. IJAZAHMENERUSKAN KE .... / TIDAK *)
 Nomor Statistik Sekolah
Format PK-8

NAMA SEKOLAH :
STATUS SEKOLAH :
ALAMAT :
DESA/KELURAHAN *) :
KECAMATAN :
KAB/KOTA DATI II *) :
PROPINSI DATI I :

REKAPITULASI PELAKSANAAN SUPERVISI MENGAJAR

TAHUN PELAJARAN : 2016/2017

Nama Mata Bulan …. Mg Bulan …. Mg Bulan …. Mg Bulan …. Mg

NO Kelas Keterangan
NIP Pelajaran 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)

1 PKn

2 III

3 I
Agama Budha

4 V

5 II

6 VI

7 IV

8 PAI

9 PAI

1
PENJAS
0

…………….., 02 Januari 2017

*) Coret yang tidak perlu

……………………..
NIP. …………………….
 Nomor Statistik Sekolah
Format PK-9

NAMA SEKOLAH :
STATUS SEKOLAH :
ALAMAT :
DESA/KELURAHAN *) :
KECAMATAN :
KAB/KOTA DATI II *) :
PROPINSI DATI I :

HUBUNGAN KEMASYARAKATAN
TAHUN PELAJARAN : 2016/2017

Nomor Jenis Kegiatan yang Dilaksanakan dengan

Urut Komite Sekolah/Masyarakat Media Massa Lembaga Lainnya
(1) (2) (3) (4)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18

………….., …………………….
*) Coret yang tidak perlu

……………………..
NIP. …………………….