CHECK LIST DOKUMEN DAN TELUSUR

HAK PASIEN DAN KELUARGA STANDAR AKREDITASI VERSI KARS 2012

PROGRAM KHUSUS RS KELAS C
DOKUMEN PEMAHAMAN
No. STD/EP DOKUMEN Ada Tidaka Karu/ Staff/Dokter/
da Kanit Perawat/dll
1 1  Kebijakantentanghakpasiendankeluarga
2 1.1  PanduanPelayananKerohanian
 SPO pelayanankerohanian
 Formulirpermintaanpelayanankerohanian
3 1.2  Kebijakan/Panduan/SPO pelayanan sesuai kebutuhan privasi pasien (cek
RM) cek general consent)
1.3  Kebijakan RS tentangupayaperlindunganhartamilik
 SPO penitipan / penyimpananbarangmilikpasien
4 1.4  Kebijakan / Panduan / SPO perlindunganterhadapkekerasanfisik
 Dokumenimplementasi :
 Daftarpengunjung RS diluar jam besuk
1.5  Panduan pelindungan terhadap kekerasan fisik
 SPO perlindungan terhadap kekerasan fisik
 Dokumen implementasi :
 Daftar kelompok yang berisiko
2 Kebijakan / Panduan / SPO
komunikasiefektifuntukmendorongketerlibatanpasiendankeluarganyadalam
proses pelayananKebijakan / Panduan / SPO caramemperolehsecond
opinion di dalamatau di luar RS
Dokumenimplementasi :
 Buktipelaksanaanpelatihan
 Sertifikasi pelatihan staf tentang komunikasi pemberian informasi dan
edukasi yang efektif
2.1  Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan hak pasien dalam pelayanan
 Kebijakan/Panduan/SPO tentang panduan persetujuan tindakan kedokteran

Dokumen:
 Formulirpemberianedukasi
 Formulir persetujuan / penolakan tindakan kedokteran
2.1.1  Kebijakan/Panduan/SPO tentangpenjelasanhakpasiendalampelayanan

1
  Dokumen:
 Materipenjelasan
 Formulirpemberianpenjelasan/edukasi
2.2  Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan hak pasien dalam pelayanan
Dokumen: Formulirpenolakanpengobatan
2.3  Panduanpenolakanresusitasi (DNR)
 SPO penolakanresusitasi
 Formulirpenolakanresusitasi
2.4  Panduanmanajemennyeri
 SPO asesmenyeri
 SPO pelayanan kedokteran tentang manajemen nyeri
2.5  Panduan pelayanan pasien tahap terminal
 SPO pelayananpasientahap terminal
Dokumentasipelayanantahap terminal dalamrekammedis
3  Panduanpenyelesaiankomplain, keluhan,
konflikatauperbedaanpendapatpasiendankeluarga
 SPO penyelesaiankomplain, keluhan, konflikatauperbedaanpendapat
4  Kebijakan/Panduan/SPO tentangidentifikasinilai-
nilaidankepercayaanpasiendalampelayanan
5  Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian informasi hak dan tanggung
jawab pasien
 Leaflet/banner hak dan tanggungjawab pasien
6  Kebijakan/Panduan/SPO persetujuan tindakan kedokteran
 Daftar tindakan yang memerlukan informed concent
Dokumeninformed consent
 Formulirpersetujuan/ penolakan
6.1  Kebijakan/Panduan/SPO
tentangpemberianinformasitermasukrencanapengobatan
 Kebijakan/Panduan/SPO tentangpenetapan DPJP
Dokumenrekammedis
 Penetapan DPJP
 Bukti pemberian informasi perencanaan pelayanan oleh DPJP
6.2  Kebijakan/Panduan/SPO tentang persetujuan tindakan kedokteran
 Dokumen:Formulir persetujuan/penolakan tindakan kedokteran
6.3  Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan dan persetujuan
umum(general concent)

2
 Dokumen:
 Formulirpersetujuanumum
6.4  Kebijakan/Panduan/SPO tentanginformed consent
Dokumen:
 Formulir persetujuan/ penolakan tindakan kedokteran
6.4.1  Daftar tindakan dan pengobatan yang memerlukan informed consent
 Dokumentasi rapat pembahasan daftar tersebut
TDD
7. Kebijakan/Panduan/SPO
tentangpemberianinformasitermasukmendapatkanhasilpenelitian yang
menyangkutpengobatanpasien
Dokumen:
 Formulirpemberianinformasi
 Formulirpersetujuanmengikutipenelitian
7.1  Kebijakan/Panduan/SPO
tentangmenyertakanpasiendalamsuatupenelitian, pemeriksaan/
investigasiatau clinical trial
Dokumen:
 Formulir persetujuan/ penolakan penelitian, pemeriksaan/ investigasi
atau clinical trial
8  Kebijakan/Panduan/SPO tentang keikut sertaan pasien dalam penelitian
klinis
Dokumen:
 Dokumenpemberianinformasikepadapasienketerlibatandalampenelitiankl
inis
 Formulir persetujuan/ penolakan keikutsertaan dalam penelitian klinis
9  SK Komite /panitia etik penelitian
 Kebijakan, Pedoman pengorganisasian komite etik penelitian
 Program kerjakomiteetikpenelitian
 Buktipengawasanpenelitian
10  Kebijakan/Panduan/SPO pelayanandonasi / transplantasi organ
 Dokumeninformasitentangtatacarauntukmenyumbang organ
tubuhdanjaringantubuhlainnya
11  Kebijakan/Panduan/SPO tentangdonasi/ transplantasi organ
Dokumen:
 Formulirpersetujuan/penolakan donor/ transplantasi

3
  BuktiKerjasamadenganlembagakemasyarakatan (misal Bank Mata)

CATATAN :
1) Mohon dicocokan antara Pedoman/Panduan/SPO dan Formulir atau kelengkapan terkait apakah sudah sesuai dengan yang dijelaskan oleh petugas baik oleh structural dan ataupun
staf sehingga antara dokumen dan implementasi dilapangan sesuai atau tidak bertolak belakang atau tidak bertentangan.
2) Mohin ditulis, nama staf, karu dan atau kanit bahkan dokter, yang dilakukan wawancara atau bahkan pasien saat dilakukan telusur di lapangan.
No. AREA TELUSUR CATATAN/REKOMENDASI