CEKLIST SSPO (STANDAR SYARIAH PELAYANAN OBAT)

NO STANDAR MPO REKOMENDASI YATIDAK KETERANGAN

- Pedoman Pelayanan Farmasi Rumah Sakit sesuai dengan kaidah syariah √
- Panduan Formularium √
- Panduan Pelayanan Obat/manajemen obat √
- Kebijakan/Sktentang Komite Farmasi dan Terapi √
- Kebijakan /SK tentang Penambahan dan pengurangan obat formularium √
- Kebijakan/SK tentang Pedoman Pelayanan Farmasi Rumah Sakit √
- Kebijakan/SK tentang Pelayanan Obat √
- SPO Penambahan dan Pengurangan obat formularium √
1 SSPO 1.10.1 - SPO Persetujuan pengadaan obat diluar formularium √
- SPO Inform Concent tentang penggunaan obat dengan kandungan bahan yang
diharamkan √
- Form inform concent tentang penggunaan obat dengan kandungan bahan yang
diharamkan √
- Dokumentasi UAN antara KFT dengan Komite syariah √ Belum ada pertemuan
- MOU antara Rumah Sakit dengan Pabrik Obat (Kalbe, Otto, Sanbe dan Guardian) √
- Buku Formularium √

- Dokumentasi Resep, Copy resep, etiket/Label Obat, Plastik Pembungkus yang memuat √
2 SSPO 1.10.2 pesan - pesan agama

- Panduan pendistribusian obat √

- Kebijakan / SK tentang pendistribusian obat √
3 SSPO 1.10.3 - SPO tentang pendistribusian obat √
- SPO tentang MESO (Monitoring Efek Samping Obat) √
- SPO tentang Konseling Obat yang memuat pesan-pesan agama √
- Form tentang Edukasi Obat (Form Edukasi Terintegrasi) √
- Form Visitasi Apoteker √
- Form MESO √
 CEKLIST DOKUMEN SSPO
STANDAR SYARIAH PELAYANAN OBAT

STATUS DOKUMEN
NO NAMA DOKUMEN JENIS DOKUMEN TIDAK PERLU
IN PROGRESS SELESAI
DIBUAT
1 √
2 √
3 √
4 √
5 √
6 √
7 √
8 √
9 √
10 √
11 √
12 √
13 √
14 √
15 √
16 √
17 √
18 √
19 √

20 √
21 √
22 √
23 √
24 √
25 √
26 √
27 √
28 √
29 √
30 √
31 √
32 √
33 √
34 √
35 √
36 √
37 √
38 √
39 √
40 √
41 √
42 √
43 √
44 √
45 √
46 √
47 √
48 √
49 √
50 √
51 √
52 √
53 √
54 √
55 √
56 √
57 √
58 √
59 √
60 √
61 √
62 √
63 √
64 √
65 √
66 √
67 √
68 √
69 √
70 √
71 √
72 √
73 √
74 √
75 √
76 √
77 √
78 √
79 √
80 √
81 √
82 √
83 √
84 √
85 √
86 √
87 √
88 √
89 √
90 √
91 √
92 √
93 √
94 √
95 √
 96 √
97 √
98 √
99 √
100 √
101 √
102 √
103 √
104 √
105 √
106 √
107 √
108 √
109 √
110 √
111 √
112 √
113 √
114 √
115 √
116 √
117 √
118 √
119 √
120 √
121 √
122 √
123 √
124 √
125 √
PERSENTASE PENCAPAIAN 46%
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
 KETERANGAN

penggunaan obat
sampel tdk dilakukan
SKP
SKP
belum dilakukan

SKP
SKP

SKP

telaah resep
telaah resep
46.4
 MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT

NO STANDAR MPO REKOMENDASI YA TIDAK KETERANGAN

- Kebijakan pelayanan farmasi lengkap √ 26 sdh ada kebijakan, 43 blm

sudah revisi sesuai dengan
- Pedoman pengorganisasian farmasi, struktur organisasi, uraian tugas masing-masing staf √ permenkes terbaru
STANDAR MPO 1
- Dokumen implementasi :
-Formularium rumah sakit dan info obat di unit pelayanan (revisi setiap tahun) √ revisi dan perbanyak, KSO baru
1
- Bukti review sistem manajemen obat √
- pedoman pengorganisasian farmasi (uraian jabatan supervisor) √ revisi belum
- SK Pengangkatan supervisor (STRA dan SIPA Lengkap)
STANDAR MPO 1.1
- Dokumen implementasi :
- catatan supervisi √
- Memiliki formularium RS --------------> Revisi setiap tahun √
- prosedur tentang penanganan bila terjadi ketidaksediaan stok obat diRS √ SPO
- dokumen implementasi :
STANDAR MPO 2 - MOU dng pemasok √ KSO 4 Farmasi Obat
- Formularium RS dan daftar stok obat RS √ Perbanyak buku formularium

- Bukti rapat KFT dalam menyusun formularium (undangan, daftar hadir dan notulen rapat) √ sedang dirapikan
- Kebijakan pengawasan penggunaan obat dan pengamanan obat √ Kebijakan
- SK pembentukan KFT √ pembaharuan tahun 2017
- Pedoman pelayanan farmasi tentang : pengawasan dan distribusi obat di RS √ Pedoman
2
- Dokumen implementasi :
STANDAR MPO 2.1
- Kriteria menambah dan mengurangi obat dalam formularium √ Kebijakan
- Form usulan obat baru √ Formulir
- form monitoring penggunaan obat baru dan KTD √
- proses revisi formularium (minimal 1 kali setahun ) dan notulen rapat √
- SPO bila persediaan obat / stok kosong √ SPO
- SPO bila farmasi tutup/persediaan obat terkunci √ SPO
STANDAR MPO 2.2 - Dokumen implementasi :
 STANDAR MPO 2.2

- Buku catatan dan formulir permintaan obat/alkes bila stok kosong/tidak tersedia di RS √
- Pedoman penyimpanan obat lengkap untuk masing - masing area penyimpanan √ Pedoman
- kebijakan pelabelan obat - obat dan bahan kimia yang digunakan menyiapkan obat √
- kebijakan pelaporan obat dari unit √ dari gudang farmasi saja
- Dokumen implementasi :
STANDAR MPO 3
- formulir rekonsiliasi obat √
- Laporan narkotik dan psikotropik √ setiap bulan
- bukti pelabelan obat-obat dan bahan kimia yang digunakan menyiapkan obat √
- dokumen / catatan inspeksi berkala √ Catatan supervisi

- Pedoman pelayanan farmasi tentang penyimpanan produk nutrisi, radioaktif dan obat sampel √ Penyimpanan di gudang farmasi
STANDAR MPO 3.1 - SPO penyimpanan produk nutrisi √
- SPO Penyimpanan radioaktif √
3 - SPO Penyimpanan obat sampel √

- Kebijakan penyimpanan obat emergency, standar obat emergency dimasing-masing unit √ Kebijakan
- SPO Penyimpanan obat emergency dimasing-masing unit √ SPO
STANDAR MPO 3.2
- SPO Penggantian obat emergency yang rusak atau kadaluarsa √ SPO
- Dokumen implementasi :
- Catatan supervisi/penggantian obat emergency √
- Kebijakan penarikan obat √ Kebijakan
- Kebijakan pengelolaan obat kadaluarsa √ Pemusnahan bulan juni

STANDAR MPO 3.3 pedoman/prosedur pelayanan tentang penarikan obat, pengelolaan obat kadaluarsa, dan
- pemusnahan obat √
- dokumen implementasi :
- berita acara pemusnahan obat √ bulan juni
- Kebijakan tentang peresepan, pemesanan, penulisan √
- SPO bila resep tak terbaca/tak jelas √ SPO
- Dokumen implementasi :
STANDAR MPO 4
- rapat KFT dalam menyusun/mengembangkan kebijakan dan SPO √ setiap bulan
- pelatihan staf dalam penulisan resep, pemesanan obat dan pencatatan obat √ Kerjasama dgn pokja lain
- formulir rekonsiliasi obat √

4
 - Kebijakan penulisan resep memuat 9 elemen √ Kebijakan
STANDAR MPO 4.1 - Dokumen implementasi :
- resep sesuai dengan kebijakan √ Telaah resep
4 - Kebijakan penulisan resep umum sesuai dengan perundangundangan √
kebijakan batasan penulisan resep khusus (misal obat kemoterapi, radioaktif,
STANDAR MPO 4.2 - narkotika/psikotropika dll) √

- SK direktur tentang daftar orang yang berhak menulis resep, memesan obat dan alkes √ Spesimen paraf dokter
SPO penyertaan formulir pencatatan obat dalam status pasien saat pasien
- dipndahkan/dipulangkan √ SOAP
STANDAR MPO 4.3 - Dokumen implementasi :
- formulir pencatatan pemberian obat memuat nama obat dan dosis serta mencakup
informasi obat ( misal "bila perlu" ) √

- Pedoman/prosedur pelayanan tentang penyiapan dan penyaluran obat dan produk steril √ blm dilakukan produk steril
STANDAR MPO 5
- Dokumen implementasi :
- sertifikat pelatihan teknik aseptik untuk petugas terkait √ Pelatihan bln juli
Kebijakan kriterian informasi dan spesifik pasien yang dibutuhkan untuk telaah
- resep/pemesanan √
- SPO penelaahan ketepatan resep sebelum pemberian (minimal 7 elemen) √
- SPO menghubungi petugas bila tulisan resep /pesanan tak jelas/timbul pertanyaan √
- Panduaan telaah interaksi obat ( bila belum memiliki soft ware drug intection) √
STANDAR MPO 5.1
5 - Dokumen implementasi :
- Uji kompetensi petugas penelaah resep √
- penetapan soft -ware komputer untuk interaksi obat dan alergi serta ketentuan untuk up-
dating √ Pengadaan sofware Interaksi obat
- form telaah resep/pesanan obat dan bukti telaah √
- Kebijakan penyaluran dan pendistribusian obat seragam √ NORUM
- kebijakan pemberian label untuk obat yang dikeluarkan dari wadah asli √
STANDAR MPO 5.2 - Dokumen implementasi :
- bukti pengecekan keakurasian penyaluran obat dan tepat waktu √
- Laporan indikator mutu dan ketepatan waktu pelayanan √
- Kebijakan yang menetapkan staf yang berwenang memberikan obat √

STANDAR MPO 6
 - pedoman pengorganisasian yang memuat uraian jabatan √
STANDAR MPO 6 - Dokumen implementasi :
- STR dan SIP dari orang yang diberi kewenangan memberikan obat √ Farmasi dan perawat
- Daftar nama dokter, alamat, no. telp/HP, tandatangan /paraf √
6 - Kebijakan waktu tunggu pelayanan obat √
STANDAR MPO 6.1
- pedoman / prosedur verifikasi pesanan obat berdasarkan jumlah, dosis dan rute pemberian √ pedoman telaah resep
- Kebijakan pelayanan pengelolaan obat yang dibawa pasien ke RS, obat sampel √
STANDAR MPO 6.2 - dokumen implementasi :
- form rekonsiliasi obat yang dibawa pasien √
- Panduan safety dalam MPO yang menetapkan :
STANDAR MPO 7
- Monitoring efek pengobatan termasuk efek obat yang tidak diharapkan (adverse effect) √ Form Meso
- efek obat yang tidak diharapkan (adverse effect) √
- Pedoman pengorganisasian panitia keselamatan pasien di RS √
- SK Panitia Keselamatn pasien --------> siapa yang bertanggung jawab melaporkan
7 IKP/medication error √ Link dg Pokja SKP
- Dokumen implementasi :
STANDAR MPO 7.1 Laporan medication error dan KNC (tepat waktu, sesuai prosedur, siapa yang
- bertanggungjawab) √
- laporan IKP √
Analisis (Root Cause Analisis) terhadap medication error dan KNC sampai kepada perbaikan
- proses √
 TARGET
APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPT OKT
1 2 3 4
√

√
√
√
√

√
√
√

√
√

√
√
√
√

√
√
√
√
√
√
 √
√
√
√

√
√
√
√ √ √ √ √ √

√
√
√
√

√
√
√

√ √ √ √ √ √
√
√

√
√
√

√
√
√
 √

√
√

√
√
√
√ √

Secepatnya
√
√
√

√
√
√
 √

√
√
√

√
√

√
√
√

√
√ √

√ √