INSTRUMEN PENGEMBANGAN DESA SIAGA AKTIF

KABUPATEN SLEMAN

DESA : ......................................................................................
ALAMAT : ......................................................................................

Petunjuk Pengisian: isilah kolom nilai dengan bobot sesuai dengan kondisi yang riil
INDIKATOR INPUT
NO INDIKATOR BOBOT NILAI KET.
1 Bidan penanggung jawab Desa Siaga
a. Ada, SK/Surat Tugas dari Kepala Desa 2
b. Ada, tidak ada SK/Surat Tugas Kepala Desa 1
c. Tidak ada penanggung jawab 0
2 Kader aktif yang telah mendapatkan peningkatan kapasitas terkait
Desa Siaga
a. Ada, minimal 5 orang ber SK/Surat Tugas 2
b. Ada, minimal 5 orang tidak SK/Surat Tugas 1
c. Tidak ada kader 0
3 Ruang khusus Desa Siaga
a. Ada, SK/Surat Perjanjian/Surat Keterangan 2
b. Ada, tanpa SK/Surat Perjanjian/Surat Keterangan 1
c. Tidak ada ruangan 0
4 Papan nama Poskesdes
a. Ada, Papan/Spanduk 1
b. Tidak ada 0
5 Sarana di ruangan Poskesdes
a. Ada, Meja, Kursi, Kotak P3K 2
b. Ada, Meja, Kursi 1
c. Tidak ada 0
6 Tempat penyimpanan dokumen/arsip
a. Ada, Almari/Rak 1
b. Tidak ada 0
7 Dasar organisasi/kelembagaan pengurus Desa Siaga / Poskesdes
a. Ada, Peraturan Desa (Perdes) 2
b. Ada, Peraturan Kepala Desa / SK Kepala Desa 1
c. Tidak ada 0
8 Keberadaan UKBM (Posyandu Balita/Posyandu Usila/Dana
Sehat/SBH/Bina Keluarga Balita/BKL/dll yang aktif
a. Ada, daftar Posyandu & ≥ 5 UKBM lain 2
b. Ada, daftar Posyandu & < 5 UKBM lain 1
c. Tidak ada 0
9 Mitra pelayanan kesehatan dasar
a. Ada, Dokumen kerja sama/MoU 2
b. Ada, tanpa Dokumen kerja sama/MoU 1
c. Tidak ada 0
10 Dukungan pendanaan kegiatan dari pemerintah desa
a. Ada, anggaran secara rutin per tahun 2
b. Ada, anggaran tidak rutin per tahun 1
c. Tidak ada 0
11 Dukungan pendanaan kegiatan dari non pemerintah desa
a. Ada, anggaran secara rutin per tahun 2
b. Ada, anggaran tidak rutin per tahun 1
c. Tidak ada 0
12 Ketersediaan media promosi kesehatan (leaflet/brosur/stiker/
poster/papan informasi)
a. Ada, buku inventaris 2
b. Ada, tanpa buku inventaris 1
c. Tidak ada 0
Total Nilai
INDIKATOR PROSES
NO INDIKATOR BOBOT NILAI KET.
1 Kehadiran Bidan penanggung jawab di desa / wilayah
a. Kunjungan ≥ 8 kali setiap bulan 2
b. Kunjungan 4-7 kali setiap bulan 1
c. Kunjungan 1-3 kali setiap bulan 0
2 Berfungsinya Posyandu Balita
a. Ada, laporan > 80% Posyandu 2
b. Ada, laporan 40-80% Posyandu 1
c. Ada, laporan < 40% Posyandu 0
3 Berfungsinya UKBM yang lain (Posyandu Usila, Poskestren, UKGMD,
Pos UKK, Pos Obat Desa (POD), Toga, Jumantik, dll)
a. Ada, laporan > 5 UKBM 2
b. Ada, laporan 2-4 UKBM 1
c. Ada, laporan 1 UKBM 0
4 Pemanfaatan pelayanan kesehatan dasar (Poskesdes dengan
yankesdas atau Mitra yankes Poskesdes)
a. Ada, Pelayanan di Poskesdes/mitra pelayanan kesehatan 2
b. Ada, Pelayanan di mitra pelayanan kesehatan 1
c. Tidak ada 0
5 Keaktifan kader dalam kegiatan Desa Siaga / Poskesdes
a. Ada, daftar hadir jaga dan kegiatan 2
b. Ada, daftar hadir jaga 1
c. Tidak ada 0
6 Berjalannya upaya penanggulangan kegawatdaruratan bencana/
kesehatan (Daftar ambulans desa/protap gadar & bencana/daftar
golongan darah/peta bencana)
a. Ada, laporan > 3 upaya 2
b. Ada, laporan 2-3 upaya 1
c. Ada, laporan < 2 upaya 0
7 Berjalannya sistem surveilens berbasis masyarakat (SBM)
a. Ada, pelaporan dan data SBM yang terupdate tiap bulan 2
b. Ada, pelaporan dan data SBM tidak terupdate tiap bulan 1
c. Tidak ada 0
8 Berjalannya upaya Sanitasi Total Berbasis Masyarakat (STBM)
a. Ada, STBM dengan 3-5 pilar 2
b. Ada, STBM dengan 1-2 pilar 1
c. Tidak ada 0
9 Berjalannya upaya pemantauan PHBS rumah tangga
a. Ada, laporan pemantauan PHBS per bulan 2
b. Ada, laporan pemantauan PHBS per semester 1
c. Tidak ada 0
10 Berjalannya forum dalam Desa Siaga SMD dan MMD minimal 2 kali
dalam 1 tahun
a. Ada, hasil SMD/notulen MMD 2
b. Ada, tidak ada hasil SMD/notulen MMD 1
c. Tidak ada 0
11 Kegiatan upaya promosi kesehatan -
a. Ada, jadwal, notulen penyuluhan, & daftar hadir (≥ 10 kali per 2
tahun)
b. Ada, jadwal, notulen penyuluhan, & daftar hadir (5-9 kali per 1
tahun)
c. Ada, jadwal, notulen penyuluhan, & daftar hadir (< 5 kali per 0
tahun)
12 Berjalannya peran serta masyarakat/Lembaga Kemasyarakatan Desa -
(LKD)/organisasi kemasyarakatan dalam desa siaga
a. Ada, > 2 organisasi / lembaga 2
b. Ada, < 2 organisasi / lembaga 1
c. Tidak ada 0
Total Nilai
INDIKATOR OUTPUT
NO INDIKATOR BOBOT NILAI KET.
1 Laporan kegiatan surveilens penyakit berbasis masyarakat
a. Ada, lengkap, tepat waktu 2
b. Ada, sebagian, tidak tepat waktu 1
c. Tidak ada 0
2 Laporan kegiatan surveilens gizi berbasis masyarakat
a. Ada, lengkap, tepat waktu 2
b. Ada, sebagian, tidak tepat waktu 1
c. Tidak ada 0
3 Laporan kegiatan KIA berbasis masyarakat
a. Ada, lengkap, tepat waktu 2
b. Ada, sebagian, tidak tepat waktu 1
c. Tidak ada 0
4 Kantong persalinan beserta tindak lanjut kasus risiko tinggi
a. Ada, data terbaru dan laporan tindak lanjut 2
b. Ada, tanpa data terbaru dan laporan tindak lanjut 1
c. Tidak ada 0
5 Buku catatan persalinan tiap dusun dan penolong persalinannya
a. Ada, buku pencatatan terisi 2
b. Ada, buku pencatatan tidak terisi 1
c. Tidak ada 0
6 Data Bumil / Balita penderita gizi kurang / buruk dan ditindak lanjuti
a. Ada, buku pencatatan terisi 2
b. Ada, buku pencatatan tidak terisi 1
c. Tidak ada 0
7 Pemetaan wilayah desa yang menggambarkan distribusi Bumil risiko
tinggi / penyakit berpotensi wabah/Kejadian Luar Biasa (KLB)
a. Ada, 2 jenis peta distribusi penyakit yang terupdate tiap bulan 2
b. Ada, 1 jenis peta distribusi penyakit yang terupdate tiap bulan 1
c. Tidak ada 0
8 Penyakit menular (TB/DBD/Malaria/IMS/dll) yang ditindaklanjuti
a. Ada, ≥50% kejadian penyakit mendapatkan layanan terstandar 2
b. Ada, <50% kejadian penyakit mendapatkan layanan terstandar 1
c. Tidak ada 0
9 Penyakit tidak menular (Hipertensi/ODGJ berat/ Diabetes Mellitus)
yang ditindaklanjuti
a. Ada, ≥50% kejadian penyakit mendapatkan layanan terstandar 2
b. Ada, <50% kejadian penyakit mendapatkan layanan terstandar 1
c. Tidak ada 0
10 Kejadian kegawatdaruratan kesehatan (melahirkan/stroke/
kecelakaan) serta bencana alam tertangani
a. Ada, ≥50% kejadian gadar & bencana ditindaklanjuti 2
b. Ada, <50% kejadian gadar & bencana ditindaklanjuti 1
c. Tidak ada 0
11 Adanya Pemberian Makanan Tambahan (PMT) melalui Posyandu dari
swadaya masyarakat setempat
a. Ada, Buku catatan 2
b. Ada, tidak ada Buku catatan 1
c. Tidak ada 0
12 Cakupan pemantauan PHBS rumah tangga
a. Ada, laporan pemantauan PHBS ≥ 70% KK 2
b. Ada, laporan pemantauan PHBS 40% - 70% KK 1
c. Ada, laporan pemantauan PHBS < 40% 0
13 Cakupan upaya Sanitasi Total Berbasis Masyarakat (STBM)
a. Ada, laporan STBM dengan 3-5 pilar 2
b. Ada, laporan STBM dengan 1-2 pilar 1
c. Tidak ada 0
Total Nilai
FM-MR-KSM-05 Rev. 02

Mengetahui, Sleman, ........................................

Kepala Desa............................... Penanggung jawab Desa Siaga

(...................................................) (.....................................................)
*) PENENTUAN KEAKTIFAN DESA SIAGA
INPUT + PROSES + KELUARAN =
...............% Jika ≥ 65% = Desa Siaga Aktif
Jika < 65% = Desa Siaga
68

PENTAHAPAN DESA SIAGA AKTIF

Petunjuk Pengisian: berikan centang (√) kotak yang tersedia sesuai dengan kondisi yang riil

KRITERIA PRATAMA MADYA PURNAMA MANDIRI

Forum Ada, tetapi Berjalan, tetapi Berjalan setiap Berjalan setiap

desa belum berjalan belum rutin triwulan bulan
tiap triwulan

Kader kesehatan Sudah ada Sudah ada 3-5 Sudah ada 6-8 Sudah ada 9
minimal 2 orang orang orang atau
orang lebih
Kemudahan Ya Ya Ya Ya
akses
pelayanan
kesehatan

Posyandu & Posyandu ya, Posyandu & Posyandu & Posyandu &
UKBM UKBM lainnya 2 UKBM 3 UKBM 4 UKBM
aktif tidak lainnya aktif lainnya aktif lainnya aktif
aktif

Dukungan dana Sudah ada Sudah ada Sudah ada Sudah ada
untuk kegiatan dana dari dana dari dana dari dana dari
di desa: pemerintah pemerintah pemerintah pemerintah
- Pemerintah desa serta desa dan satu desa dan dua desa dan dua
desa belum ada sumber dana sumber dana sumber dana
- Masyarakat sumber dana lainnya lainnya lainnya
- Dunia usaha lainnya

Peran serta Ada peran aktif Ada peran aktif Ada peran aktif Ada peran aktif
masyarakat dan masyarakat masyarakat masyarakat masyarakat
organisasi dan tidak ada dan ada peran dan ada peran dan ada peran
kemasyarakatan peran aktif dari aktif dari satu aktif dari dua aktif lebih dari
ormas ormas ormas dua ormas

Peraturan kepala Belum ada Ada, belum Ada, sudah Ada, sudah
Desa atau direalisasikan direalisasikan direalisasikan
Peraturan Bupati

Pembinaan PHBS Pembinaan Pembinaan Pembinaan Pembinaan

di rumah tangga PHBS kurang PHBS minimal PHBS minimal PHBS minimal
dari 20% 20% rumah 40% rumah 20% rumah
rumah tangga tangga yang tangga yang tangga yang
yang ada ada ada ada

Kesimpulan: Desa Siaga Aktif ............................... masuk tahapan ...................