FORMULIR PENDAFTARAN PENERIMAAN SISWA BARU

SMK NEGERI 3 KOTABUMI LAMPUNG UTARA

TAHUN PELAJARAN 2017/2018

Jalur Prestasi : Akademik / Non Akademik (*) Coret yang tidak perlu

No. Pendaftaran :

1. Nama Calon Siswa : .............................................................................................

2. Tempat Tanggal Lahir : .............................................................................................
3. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan (*) Coret yang tidak perlu
4. Agama : .............................................................................................
5. Sekolah Asal : .............................................................................................
6. Alamat Rumah : .............................................................................................
.............................................................................................
7. Nama Orang Tua / Wali
a. Ayah : .............................................................................................
b. Ibu : .............................................................................................
c. Wali : .............................................................................................
8. Alamat Orang Tua / Wali : .............................................................................................
.............................................................................................
9. Pekerjaan Orang Tua / Wali
a. Ayah : .............................................................................................
b. Ibu : .............................................................................................
c. Wali : .............................................................................................
10. No. Telephone : .............................................................................................
11. Jurusan Yang Bisa di Pilih
a. Teknik Konstruksi Kayu (TKK) [ ] Diisi dengan angka Pilihan Jurusan
b. Teknik Gambar Bangunan (TGB) [ ] Diisi dengan angka Pilihan Jurusan
c. Teknik Pemesinan (TP) [ ] Diisi dengan angka Pilihan Jurusan
d. Teknik Kendaraan Ringan (TKR) [ ] Diisi dengan angka Pilihan Jurusan
e. Teknik Sepeda Motor (TSM) [ ] Diisi dengan angka Pilihan Jurusan
f. Teknik Komputer dan Jaringan (TKJ) [ ] Diisi dengan angka Pilihan Jurusan
g. Teknik Multimedia (TM) [ ] Diisi dengan angka Pilihan Jurusan

3X4

Kotabumi, ................. 2017

Petugas Pendaftaran Orang Tua / Wali Calon Siswa

(....................................) (....................................) (....................................)

Catatan : No. Telephone / HP harap untuk selalu diaktifkan