SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : ……………………………………………………….

2. NIP : ……………………………………………………….
3. Tempat / Tanggal Lahir : ……………………………………………………….
4. Jenis Kelamin : ……………………………………………………….
5. Agama : ……………………………………………………….
6. Status Kepegawaian : PNS Daerah
7. Struktural /Fungsional : Fungsional Tertentu (Guru)
8. Pangkat / Golongan : ……………………………………………………….
9. Jabatan : ……………………………………………………….
10. Pada Instansi : ……………………………………………………….
11. Masa Kerja Golongan : … tahun … bulan

12. Digaji menurut : PP 15 Tahun 2019 Gaji Pokok Rp. ……..

13. Alamat / Tempat Tinggal : ……………………………………………………….
……………………………………………………….

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ----- sebulan
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda sebesar Rp. ----- sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Nama Tanggal Keterangan

NO Pekerjaan/Sekolah
Suami /Istri/Anak Kelahiran Perkawinan AK.AT.AA
1 -
2
3
4
5

d. Jumlah seluruhnya : …… (………..) orang

(yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji).

Keterangan ini saya buat dengan sebenarnya/sesungguhnya, apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua
tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan hak saya.

Mengetahui
An Ka. Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Kabupaten Rejang Lebong Curup, 01 April 2019
Ka. Bid Pembinaan Sekolah Dasar Yang Menerangkan

…………………….. ……………………………..
NIP…………………. NIP. …………………