Mamuju, 28 Juni 2018

Perihal : Permohonan Pindah Tugas Yth. Gubernur Sulawesi Barat

Lampiran : 1 Rangkap c.q Sekretaris Daerah Sulawesi Barat

di –
Mamuju

1. Yang Bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Muhammad Kasim Alimuddin, S.Kep.Ns
NIP : 19880627 201403 1 002
Tempat/Tgl Lahir : 27 Juni 1988
Pangkat/Gol. ruang : Penata Muda Tk. I / IIIb
Jabatan : Perawat Pertama
Unit Kerja : Rumah Sakit Umum Daerah Provinsi Sulawesi Barat
No. HP : 085242939594

2. Dengan ini mengajukan Permohonan Kepada Bapak kiranya saya dapat disetujui untuk
pindah dari Rumah Sakit Umum Daerah Pemerintah Provinsi Sulawesi Barat ke
Pemerintah Kabupaten Pinrang Provinsi Sulawesi Selatan dengan alasan menjaga dan
merawat orang tua

3. Sebagai bahan pertimbangan bapak, bersama ini saya lampirkan sebagai berikut :
a. Surat rekomendasi kesedian melepas/Alih tugas dari Rumah Sakit Umum
Daerah Provinsi Sulbar
b. Surat rekomendasi kesediaan menerima dari Pemerintah kabupaten Pinrang
c. Surat Keterangan bebas temuan dari inspektorat
d. Foto Copy Karpeg
e. Foto copy SK CPNS, SK PNS dan SK Pangkat terakhir
f. Foto copy ijasah terakhir
g. Foto Copy sah SKP Tahun terakhir

4. Demikian Permohonan ini saya ajukan untuk diproses sesuai ketentuan yang berlaku
atas persetujuan Bapak, saya ucapkan banyak terima kasih

Yang Bermohon

Muhammad Kasim Alimuddin, S.Kep.Ns

NIP. 19880627 201403 1 002