Mamuju,

Perihal : Permohonan Pindah Wilayah Kerja Yth. BUPATI PINRANG

di –
PINRANG

1. Yang Bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Muhammad Kasim Alimuddin, S.Kep.Ns
NIP : 19880627 201403 1 002
Tempat/Tgl Lahir : 27 Juni 1988
Pangkat/Gol. ruang : Penata Muda / IIIa
Unit Kerja : Rumah Sakit Umum Daerah Provinsi Sulawesi Barat
Pendidikan Terakhir : Sarjana Keperawatan (Ners)

2. Dengan ini mengajukan Permohonan Kepada Bapak kiranya saya dapat disetujui untuk
pindah dari Pemerintah Provinsi Sulawesi Barat ke Pemerintah Kabupaten Pinrang
Provinsi Sulawesi Selatan dengan alasan
a. Menjaga dan merawat orang tua

3. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :

a. Foto copy sah SK CPNS, SK PNS dan SK Pangkat terakhir*
b. Foto copy sah ijasah terakhir
c. Surat keterangan bebas temuan (temuan administrasi, adminsitrasi keuangan,
kerugian Negara dan Daerah, Temuan BPK) dari biro hukum
d. Surat Keterangan bebas temuan dari inspektorat
e. Foto Copy sah SKP Tahun terakhir
f. Daftar Riwayat Pekerjaan
g. Surat Penyataan Tidak Menuntut Jabatan
h. Surat pernyataan bersedia ditempatkan di Seluruh wilayah Pemerintah kabupaten
Pinrang

4. Demikian Permohonan ini saya ajukan untuk diproses sesuai ketentuan yang berlaku
atas persetujuan Bapak, saya ucapkan banyak terima kasih

Mengetahui
Direktur RSUD Prov. Sulbar Yang Bermohon

dr. H. Andi Munasir, M, M.Kes Muhammad Kasim Alimuddin, S.Kep.Ns

Nip. 19691010 198910 1 003 Nip. 19880627 201403 1 002