CONTOH : BERITA ACARA PEMBINAAN

BERITA ACARA PEMBINAAN (BAP)

Pada hari ini .............. Tanggal ..............Bulan ................Tahun dua ribu Sembilan belas
Sdr. Muh. Kasim Alimuddin, S.Kep.Ns Nip. 198806272014031002 Jabatan Penata Muda Tk. I
pada ................. datang menghadap guna memenuhi Surat Panggilan Kepala
............................... dengan Nomor Surat : .......................... tanggal ............................... Perihal
Panggilan Menghadap, untuk dimintai keterangannya sehubungan Surat Permohonan Izin
Cerai Sdr. ......................................

Bahwa Sdr. Muh. Kasim Alimuddin, S.Kep.Ns pada saat dilakukan pembinaan yang
bersangkutan berada dalam keadaan sehat-sehat wal-afiat, sehat jasmani dan rohani serta
bersedia memberikan keterangan yang diperlukan sehubungan adanya Permohonan Cerai
yang bersangkutan.

Bahwa berdasarkan hasil keterangan dari kedua belah pihak suami/isteri pada
prinsipnya kedua belah pihak tidak ada kecocokan dalam membina rumah tangga dan sering
terjadi pertengkaran–pertengkaran yang sulit didamaikan, kami telah berupaya agar kedua
Suami/Isteri rukun kembali dalam membina rumah tangganya, namun tidak berhasil, karena
kedua Suami/Isteri tetap pada pendiriannya ingin bercerai. Untuk itu Permohonan Izin Cerai
tersebut dapat diproses sesuai ketentuan Peraturan Perundang – Undangan yang berlaku.

Demikian Berita Acara Pembinaan ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Yang Membina, Yang Dibina,

........................................... Muhammad Kasim Alimuddin, S.Kep.Ns

Pangkat : ....................... Pangkat : Penata Muda Tk. I
NIP : .............................. NIP : 19880627 201403 1 002