Pinrang, April 2019

Kepada
Yth : Kepala Puskesmas Cempa
Di –
Pinrang

SURAT PERMINTAAN IZIN UNTUK MELAKUKAN PERCERAIAN

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. N a m a : Muhammad Kasim Alimuddin, S.Kep.Ns
b. NIP / Nomor identitas : 198806272014031002
c. Pangkat / Golongan ruang : Penata Muda Tk. I / IIIb
d. Jabatan / Pekerjaan : Perawat
e. Satuan Organisasi : Puskesmas Cempa
f. Tanggal Lahir : : 27 Juni 1988
g. Agama / Kepercayaan terhadap-
Tuhan yang Maha Esa : Islam
h. Alamat : BTN Tassokkoe Blok A4 No. 11
dengan ini mengajukan permintaan, agar saya diizinkan untuk melakukan perceraian dengan
Isteri / Suami saya :
a. Nama : Nurhikma
b. NIP / Nomor identitas :
c. Pangkat / Golongan ruang :
d. Jabatan / Pekerjaan : IRT
e. Agama / Kepercayaan terhadap-
Tuhan yang maha Esa : Islam
f. Alamat : Langnga
2. Adapun alasan-alasan yang mendasari permintaan izin untuk melakukan perceraian adalah
a. ...................................
b. ...................................
c. dan seterusnya.
3. sebagai bahan pertimbangan, maka bersama ini saya lampirkan :
a. Foto Copy SK CPNS
b. Foto Copy Kartu Keluarga
c. Foto Copy Surat Nikah
d. Foto Copy SK Pangkat Terakhir
e. Foto Copy SK Jabatan
f. Surat Keterangan dari Kelurahan ??????
g. Surat Keterangan Hasil Penasehatan dari Badan Penasehatan Pembinaan dan
Pelestarian Perkawinan (BP4).
h. Surat Pernyataan Persetujuan/Tidak Keberatan dari masing-masing pihak untuk
bercerai.
4. Demikianlah surat permintaan izin ini saya buat dengan sesungguhnya dan agar dapat
dipergunakan sebagai mana mestinya.

Yang meminta izin,

Muhammad Kasim Alimuddin, S.Kep.Ns

NIP. 19880627 201403 1 002