I.

PENDAHULUAN

Epiretinal membrane (ERM) merupakan suatu bentuk yang

menggambarkan proliferasi retina pada permukaan inner retina. Epiretinal

membrane pertama sekali digambarkan oleh Iwanof pada tahun 1865,

merupakan suatu membran fibrosellular semi tranlusent, avascular, yang

berada diatas permukaan dalam retina (inner retina) sepanjang lapisan

internal limiting membrane (ILM ) retina.1,2,3.

Berbagai jenis sebutan diberikan untuk menggambarkan kelainan

ini seperti premacular fibroplasia, macular pucker, cellophane maculopaty

dan premacular gliosis.1

Epiretinal membrane dapat tumbuh berkembang di permukaan

daerah makula dan dapat menyebabkan gangguan penglihatan. 4,5

Penelitian epidemologi ERM pada umumnya berasal dari dua

penelitian dengan populasi jumlah sampel yang besar yaitu Beaver Dam

Eye Study dan Blue Mountain Study. Keseluruhan prevalensi ERM pada

populasi tersebut dalam kurun waktu 5 tahun memiliki insiden berkisar

5,3%. Kejadian ERM idiopatik bilateral berkisar 19,5%-31%. Dengan

keterlibatan mata berikutnya dalam kurun waktu 5 tahun berkisar 15,5%. 1

Epiretinal membran sering dijumpai pada wanita dengan distribusi

usia puncak berkisar antara 70-79 tahun (11,6%). Jarang dijumpai

sebelum usia 60 tahun. Epiretinal membrane diperkirakan 2 % dari seluruh

penderita berusia dibawah 60.1,6

Prevalensi Epiretinal Membrane berbeda pada setiap etnis.

Prevalensi pada etnis China dan Caucasian lebih tinggi yaitu berkisar 39%

dan 27,5%, pada populasi Jepang lebih rendah yaitu 4% 1.

Pada penelitian Blue Maoutain Study kejadian ERM meningkat

secara signifikan setelah operasi katarak, 16,8%, yaitu pada pasien

1
dengan retinal vein occlution 12,5% dan 9,1% pada pasien tanpa kelainan

retina1
Epiretinal membrane dapat terjadi pada 3% sampai 8,5% pada

mata setelah operasi retinal detachment.3

Beberapa Konsep Membrane peeling dalam penatalaksanaan ERM

telah berkembang sejak tahun 1970 pada masa Machamer. Epiretinal

membrane peeling dilaporkan dapat memperbaiki tajam penglihatan 65%-

80% penderita. Dalam penelitian terbaru Bovey dan kawan-kawan

melaporkan bahwa pengangkatan Epiretinal membrane memberikan

perubahan tajam penglihatan terbaik apabila dilakukan bersamaan

dengan pengangkatan Internal limiting membrane.7,8

II. DEFINISI

Epiretinal membrane adalah suatu membran fibrosellular semi

tranlusent, avaskular, yang berada diatas permukaan dalam retina (inner

retina) sepanjang lapisan internal limiting membrane (ILM ) retina.3

Epiretinal membrane merupakan suatu lapisan tipis dari jaringan

fibrous yang dapat tumbuh berkembang di permukaan daerah makula dan

dapat menyebabkan gangguan penglihatan. 4,5

Epiretinal membrane juga dinamai sebagai Macular pucker,

Epimacular proliferasi, Fibrosis macular preretinal, Cellophane

maculopathy.6
III. ANATOMI
Retina merupakan lapisan yang paling dalam yang melapisi bola

mata, suatu membran yang tipis, lunak dan transparan. Retina merupakan

jaringan bola mata yang paling cepat perkembangannya. Retina meluas

dari optik disk ke ora serata. Secara garis besar dibagi atas 2 bagian:

2
kutub posterior dan perifer yang dipisahkan oleh ekuator retina. Kutub

posterior sampai ekuator retina, ini merupakan area posterior retina. Kutub

posterior retina terbagi atas 2 area: optik disk dan makula lutea. Retina

perifer di posterior dibatasi oleh ekuator retina dan anterior dengan

oraserrata. Oraserrata merupakan batas yang paling perifer tempat retina

berakhir, terbagi dalam 2 bagian; anterior pars plikata dan posterior pars

plana. oraserrata juga tempat melekat vitreous dan koroid.

Secara mikroskopis lapisan retina mulai dari dalam keluar adalah: 3

 Internal limiting membrane :

 Ganglion cell layer

 Inner plexiform layer

 Inner nuclear layer

 Outer plexiform layer

 Outer nuclear layer

 External Limiting Membrane

Gambar 1 : Lapisan retina 3

3
IV. ETIOLOGI

Penyebab Epiretinal membrane dapat berupa: 3

 Idiopatik : diduga berhubungan dengan kelainan permukaan

vitreoretinal yang dihubungkan dengan suatu pelepasan Vitreus

posterior atau Posterior vitreous detachment (PVD)

 Sekunder : di sebabkan oleh berbagai macam kondisi meliputi,

oklusi pembuluh darah retina, uveitis, trauma, pembedahan

intraokular, dan robekan retina, diabetes mellitus.

Penyebab signifikan Epiretinal membrane hampir 75% - 93% kasus

disebabkan oleh Posterior vitreous detachment. Retina dapat tertarik dan

mengalami proliferasi dan membentuk membran disepanjang permukaan

retina.5

Inflamasi dan perdarahan vitreus dapat juga menyebabkan

Epiretinal membrane. Ketika vitreus tertarik oleh karena traksi maka

viterus juga dapat mengisi lapisan sub retina.5

Diabetes cenderung menyebabkan timbulnya Epiretinal membrane,

hal ini disebabkan fluktuasi dari kadar gula darah yang tinggi yang

menyebabkan kerusakan pada perycit dan sel endotel pembuluh darah

sehingga menyebabkan terbentuknya jaringan parut. 5

Resiko pada diabetes dapat terjadi traksional retinal detachment

yang merupakan bentuk agresive dari Epiretinal membrane. Jika dijumpai

robekan retina pada penderita Diabetes, sel-sel dapat memasuki

4
permukaan retina yang merupakan tempat sel-sel tersebut untuk

berproliferasi.5

V. HISTOPATOLOGIS
Pemeriksaan histopatologi pada umumnya dijumpai sel RPE dan

sel Glial retina ( astrosit dan sel muller). Walau demikian myofibroblast,

fibroblast, hyalosit dan makrofag dapat dijumpai. 3

Kontraktur dari Epiretinal membrane dapat menghasilkan

pergeseran dan pengerutan dari permukaan retina bagian dalam. Jika

pengerutan tersebut ringan disebut juga cellophane maculopathy atau pre

retinal macular fibrosis. Jika sedang disebut juga surface wrinkling

retinopathy. Dan jika berat disebut juga macular pucker. Jika dijumpai

traksi yang lebih besar dapat menyebabkan shallow detacment dan

perubahan cystic dari makula. Traksi yang lebih lanjut pada pembuluh

darah retina dapat menghasilkan turtous pembuluh darah.3

VI. GAMBARAN KLINIS

Proliferasi Epiretinal pada umumnya berlokasi pada daerah makula.

Klinis stadium awal dapat berupa asimtomatik terutama jika Epiretinal

membrane berada diluar makula atau berukuran tipis. apabila proses

berlanjut gejala ringan dapat memberat dengan keterlibatan kedua mata. 3,4

Klinis pada penderita dapat dijumpai metamorfopsia, mikropsia,

diplopia monokular, dan berbagai tingkatan derajat kehilangan tajam

penglihatanan yaitu mulai dari 20/20 sampai 20/200. Tajam penglihatan

5
kebanyakan pasien stabil, yaitu 20/50 atau lebih baik, diperkirakan sekitar

75 %. Penurunan tajam penglihatan dua baris sekitar 26%. 3

Klasifikasi klinis berdasarkan clinical grading system oleh Gass,

dapat menggambarkan perbedaan berbagai stadium dari penyakit

tersebut. Yaitu :1
 Grade 0, ( Cellophane maculopaty)

Gambar.2. Grade 0, Epiretinal membrane yang memperlihatkan kelainan

ringan reflek makula.1
Merupakan suatu membran tranlusent tanpa disertai gangguan

retina. Keberadaan membran ini bersifat asimptomatik. Dan didiagnosa

tanpa sengaja saat pemeriksaan rutin mata dan pemeriksaan optometrik.

 Grade 1, Suatu Epiretinal membrane yang dihubungkan dengan

pengerutan irregular dari inner retina.

Gambar 3. Grade 1 Epiretinal membrane yanag memperlihatkan vascular

Turtous.1

Ketika pengerutan (wrinkling) melibatkan fovea, pasien sering

mengeluh penglihatan kabur terutama jika mata yang tidak terlibat di

tutup. Gejala lainnya dapat berupa kehilangan penglihatan binocular,

6
central photopsia, macropsia. Apabila ERM grade 1 tanpa melibatkan

fovea maka keluhan dapat bersifat asimtomatik.1

 Grade 2, Mempunyai kharakteristik suatu membran keputihan
(opak) yang menyebabkan gangguan pembuluh darah dan
fullthickness retinal distortion.1

Gambar 4. Grade 2. Epiretinal membrane memperlihatkan membran opak

Dengan pembuluh darah yang berkelok-kelok (turtous)1

Pada penyakit yang berat dapat dijumpai pelebaran pembuluh

darah dan pembuluh darah yang berkelok-kelok (turtous).1

VII. DIAGNOSIS
Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan klinis

yang meliputi pemeriksaan funduscopy. Optical coherent tomografi digunakan

untuk diagnosis dengan menilai struktur dan penebalan retina. Resolusi yang

tinggi dapat membantu mengevaluasi makula secara crossecsional tiga dimensi.

OCT dapat menggambarkan permukaan inner retina yang irregular dan

mempunyai refleksifitas yang tinggi terhadap Epiretinal membrane.6,3

Gambar 5a. Hasil OCT makula normal9

7
 Gambar 5b. Suatu hasil scaning OCT yang memperlihatkan
Epiretinal membran1

Fluoresin angiografi berguna pada kasus skunder Epiretinal

membrane seperti oklusi pembuluh darah retina, tumor intra okular. Udem

makula dapat dikonfirmasi dengan baik dengan menggunakan angiografi. 7

VIII. PENATALAKSANAAN
A. EPIRETINAL MEMBRAN PEELING
Peeling pada Epiretinal membrane telah berlangsung sejak lama

yaitu sejak Machemer memperkenalkan vitrektomi pada tahun 1970 dan

telah terjadi beberapa pembaharuan dalam variasi tehnik pembedahan

dan peralatan.11

Pembedahan epiretinal membran dimulai dengan suatu pars plana

vitrectomy standar. Penggunaan pewarnaan berguna dalam pembedahan

epiretinal membran untuk memperoleh visualisasi yang baik. Ada

beberapa zat warna yang digunakan dengan afinitas berbeda terhadap

kolagen intrasellular pada umumnya seperti indocyanin gree (ICG), trypan

blue (TB), dan brillian blue.1

B. INDIKASI EPIRETINAL MEMBRANE PEELING

Pembedahan tidak diperlukan pada kebanyakan kasus. Tidak

semua Epiretinal membrane memerlukan pembedahan. Pembedahan

tidak dilakukan pada Epiretinal membrane yang ringan dan tidak atau

8
sedikit mengganggu penglihatan. Keputusan pengangkatan Epiretinal

membrane (Epiretinal membrane peeling ) hanya berdasarkan “macular

symtoms” dari pasien. Tajam penglihatan yang diperkirakan hilang 20/50

atau lebih untuk dilakukan operasi pengangkatan membran epietinal

dengan tehnik vitrektomi. Pemeriksaan OCT terhadap Epiretinal

membrane tidak mempunyai konstribusi dalam pengambilan keputusan

terhadap operasi.3,10,11

C. TEHNIK PEMBEDAHAN

Epiretinal membrane peeling dimulai dengan suatu prosedur

vitrektomi yang dikerjakan dibawah anastesi lokal dengan sedasi

intravena dan dengan general anastesi.10,11

Ada beberapa tehnik pembedahan yang masih dipergunakan untuk

penatalaksanaan makular Epiretinal membrane, 3 tahap dasar :7

1. Pars plana vitrektomi

2. Epiretinal membrane peeling

3. Internal limiting membran peeling

Pars plana vitrektomi adalah suatu tehnik dengan sistem tertutup

yang menggunakan 3 port, 3-4 mm posterior dari limbus. Trokart

berukuran 23-25 digunakan pada sistem ini.

9
 Gambar 6. Peralatan Vitertomi, Trokart-253

Satu lubang digunakan untuk infuskan cairan salin kedalam bola

mata sebagai keseimbangan cairan. Dan lubang lainnya digunakan untuk

memasukkan berbagai instrument kedalam rongga vitreus untuk illuminasi

segment anterior dan manipulasi jaringan intra okular. Tindakan pertama

sekali adalah pengeluaran vitreus yang kemudian digantikan dengan salin

solution.3,9

Gambar 7. Penempatan transkonjuntival suatu polyamide fleksibel

trokart -25.3

Selanjutnya setelah dilakukan vitrektomi, dilakukan pewarnaan

Epiretinal membrane menggunakan Triphan blue. Membran dilepaskan

10
dari permukaan retina secara kontinnyu tidak terputus-putus seperti

melepaskan suatu lapisan kertas dengan menggunakan forsep yang

baik.6,5

Setelah dilakukan peeling epiretinal membrane kemudian

dilanjutkan dengan pewarnaan Internal Limiting Membran dengan ICG

(Indocyanin green), kemudian dilakuan peeling Internal Limiting

Membran.6

Pewarnaan pada ERM dan ILM bertujuan untuk mendapatkan

visualisasi yang lebih mudah dan lebih selektif. Pewarnaan yang sering

digunakan adalah; Triamsinolon, Indocyanin green, Tryphan blue atau

Briliant blue G (BBG).12

Penelitian oleh lee dan kim, Penebalan retina dengan kehilangan

gambaran permukaan fovea lebih sering terjadi pada pasien dengan

tindakan ERM dan ILM peeling dibandingkan dengan ERM peeling saja.13

11
Gambar 8. Fotografi pada saat operasi grade 2 Epiretinal membrane
dengan pemakaian tryphan blue6

Epiretinal membrane yang kronik apabila tidak diatasi dapat

menyebabkan perubahan permanen lapisan luar retina dan traksi yang

lama. Tajam penglihatan pasien tetap buruk walaupun telah sukses

dilakukan vitrektomi dan membrane peeling.13

12
IX. KOMPLIKASI

Komplikasi tindakan Epiretinal membrane peeling dapat berupa :4

1. Komplikasi selama pembedahan meliputi :

- Perdarahan vitreus

- Kerusakan permukaan retina

- Retinal Petechiae

- Pheripheral latrogenic retinal break

2. Komplikasi setelah operasi meliputi:

- Rekuren Epiretinal membrane sekitar 3% sampai 12%

- Nuklear sklerosis lensa kristalin sekitar 12% sampai 68 %

- Retinal detacment sekitar 3% smpai 14%.

Komplikasi selama pembedahan :

Perdarahan petiche dari perivofeal capilary yang berukuran kecil

dilaporkan sekitar 19% dan self limiting tidak membutuhkan treatmen

apapun.1

Pheripheral retinal break selama pembedahan terjadi sekitar 4-9%

dengan menggunakan 20 gauge vitrektomi. Data terbaru memperkirakan

insiden berkurang dengan menggunakan 23-gauge sistem yaitu sekitar

1%. Jika dijumpai retinal break pada saat tersebut langsung diatasi

dengan cryoterapi atau laser diikuti dengan tamponade gas atau udara. 4

13
X. PROGNOSIS

Diperkiran sekitar 50-75% pasien mengalami berbagai tingkat

perbaikan tajam penglihatan setelah pengangkatan Epiretinal membrane.

Walaupun demikian untuk dapat kembali normal adalah jarang. 3

Perbaikan tajam penglihatan ditandai dengan perbaikan 2 baris

pembacaan pada snellen. Perbaikan berlanjut sampai 6 bulan dan rata-

rata dalam 1 tahun. Kembalinya retina kepada posisi normal dalam artian

normalisasi configurasi makula dapat menghasilkan tajam penglihatan

yang lebih baik.3,14

Pengangkatan ILM selama pembedahan ERM masih kontroversial.

Penelitian Chang melaporkan tidak ada perbedaan yang signifikan antara

double peeling dan single peeling terhadap perbaikan penglihatan. Double

peeling dapat mengurangi angka kejadian kekambuhan dan membatasi

reproliferasi ERM di kemudian hari.12,15

DAFTAR PUSTAKA

14
1. Ryan.J.Stephen.MD., RETINA, Fifth Edition, Volume Three,

Epiretinal Membranes, Section 4, Chapter 116.P.1954.20

2. Lee Niholas, Epiretinal membrane, 2012.
3. American Academy of Ophthalmology, Retina and Vitreus, Chapter

4, p97-99,349-350,2011-2012.
4. Jack J Kansky, Clinical ophthalmology, Seven Edition, 2012.
5. Bennett. D.M., Advances in Epiretinal membranee Treatment,

refractive eyecare,2011
6. Kwok AKH, Medical Practice, Treatment of Epiretinal membranee

an update, Hongkong Medial Journal, 2005.

7. Kean Theng, Medscape Reference, Epimacular Membrane

Treatment & Management, April 16,2014.

8. Carpentier .C., Et All, Residual Internal Limiting Membrane After

Epiretinal membranee Peeling, The Journal of Retina and Vitreous

Disease, 2013.
9. Joseph, Epiretinal membrane peeling, Eye and Laser, 2013.
10. Sandali Otman. MD, Et all., Epiretinal membranes reurrence,

Insidence, Characteristics, Evolution, and Preventive and Risk

Factor, 2013.
11. Epiretinal membranee : Surgical Treatment,

http://one.aao.org/focalpoints
12. Chang S., Double Peeling During Vitrectomy for Macular Pucker,

Jama Opthalmology/vol 13, April 2013.

13. Gomes L.Nuno., et al., Subvoveal Pigmen Change in Patiens With

Long Standing Epiretinal Membranes, American journal of

Opthalmilogy, May 2009.

14. Nitta Eri.,et al., Displacement of the Retina and its RecorveryAfter

Vitrectomy in Idiopathic Epiretinal Membrane, American Journal of

Othalmology, June,2013.

15
15. Panos.D.G., Idiopthic macular Epiretinal membrane with

silmultaneous internal limiting membrane peelinG.The experience of

the friboug eye clinic. Swiss Medical Weekly, September 2012.

16