LAPORAN KASUS

SEORANG ANAK LAKI-LAKI 4 TAHUN 1 BULAN

DENGAN LEUKEMIA LIMFOBLASTIK AKUT

Diajukan guna memenuhi tugas Kepaniteraan Senior di Bagian Ilmu Kesehatan Anak
Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

Disusun oleh :
Muhammad Agiana Pratama 22010115210127
Gentaria Rizki Safitri 22010115210160
Dila Apriliani Zein 22010115210040
Afifah Preyanka Dumi 22010115210114
Zahrotun Nadliroh 22010115210164
Devian Aulia Fariz 22010115210024

Penguji :
Dr. Dr. Omega Mellyana, Sp.A

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO

SEMARANG
2016
IDENTITAS PENDERITA

Nama : An. MZS

Umur / tanggal lahir : 4 tahun 1 bulan / 17 April 2012

Jenis kelamin : laki-laki

Agama : Islam

Alamat : Pucak wangi, Pati

IDENTITAS ORANG TUA

Nama Ayah : Tn. K

Umur : 24 tahun

Agama : Islam

Pekerjaan : Swasta

Pendidikan : SMA

Alamat : Pucak wangi, Pati

Nama Ibu : Ny. NA

Umur : 24 tahun

Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Pendidikan : SMA

Alamat : Pucak wangi, Pati

Bangsal : C1L1

No. CM : C528664

Tanggal Masuk RS : 3 Juni 2016

DATA DASAR
Data dasar didapatkan dari catatan medik pasien serta anamnesis yang dilakukan secara
alloanamnesis dengan ibu pasien pada tanggal 3 Juni 2016 jam 21.00 WIB di Bangsal C1L1.
Keluhan utama : Pucat

Riwayat Penyakit Sekarang

± 12 bulan yang lalu, pasien mengalami demam tinggi terus menerus dan terlihat pucat.
Batuk (-), pilek (-), keluar cairan dari telinga (-), diare (-), gusi berdarah (-), mimisan
(-), memar (-), rewel saat kencing (-), mual (-), muntah (-), BAB hitam (-), nyeri
tenggorokan (-), perut membesar (-). Kemudian oleh ibu pasien, anak dibawa ke RSUD
Pati dan dikatakan Hb anak rendah. Kemudian anak ditransfusi dan dirawat inap 11 hari
di RSUD Pati. Selama tiga hari kemudian, anak kembali panas tinggi dan pucat,
 kemudian oleh orang tua pasien dibawa ke RSUD Pati dan dilakukan pemeriksaan
darah dan dikatakan curiga ada keganasan darah. pasien dirujuk ke RSDK untuk
penegakan dan terapi penyakit. Saat dibawa ke RSDK, anak demam tinggi, batuk (-),
pilek (-), keluar cairan dari telinga (-), diare (-), gusi berdarah (-), mimisan (-), memar
(-), rewel saat kencing (-), mual (-), muntah (-), BAB hitam (-), nyeri tenggorokan (-),
perut membesar (-). Di RSDK dilakukan pemeriksaan BMP dan dikatakan anak sakit
ALL.

± 11 bulan yang lalu, pasien rutin kemoterapi di RSDK sesuai dengan protokol
penatalaksanaan ALL. Saat ini pasien datang ke RSDK hendak melanjutkan kemoterapi
minggu ke 34. Keluhan saat ini, pucat (+), demam (-), mual (-), muntah (-), rambut
rontok (-), BAB dan BAK tidak ada keluhan.

Riwayat Penyakit Dahulu

 Riwayat demam, pucat dan Hb rendah sejak tahun 2015

 Riwayat kemoterapi minggu ke 33
 Riwayat terpapar pestisida (-)
 Riwayat terpapar polusi terus menerus (-)
 Riwayat radiodiagnostik/radioterapi (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

 Tidak ada keluarga yang menderita penyakit seperti ini
 Tidak ada keluarga yang menderita penyakit keganasan
 Tidak ada keluarga dengan riwayat kelainan darah

Pohon Keluarga
Riwayat Sosial Ekonomi
Ayah bekerja sebagai pegawai swasta dan ibu sebagai ibu rumah tangga. Penghasilan
perbulan ± Rp 1.400.000 menanggung 1 anak belum mandiri. Biaya pengobatan
ditanggung oleh JKN NON PBI (BPJS Kelas III). Kesan sosial ekonomi kurang.

Riwayat Perinatal
 Antenatal : Ante Natal Care > 4x di bidan, tidak ada Ante Natal Bleeding, tidak
pernah jatuh saat hamil, suntik TT 2x,tidak ada demam tinggi, tidak ada DM, tidak
ada hipertensi, tidak kejang selama hamil,minum vitamin dan tablet Fe, tidak minum
jamu-jamuan, tidak minum obat diluar resep.
 Natal : Lahir bayi laki - laki dari ibu G1P0A0, lahir spontan saat usia
kehamilan 36 minggu, ditolong oleh bidan. Bayi langsung menangis, biru-biru (-),
kuning (-). BBL = 3300 gram, PBL = lupa
 Postnatal : Rutin diperiksakan ke posyandu dan dinyatakan sehat.

Riwayat Imunisasi
 BCG : 1 kali ( 0 bulan)
 Difteri : 3 kali ( 2,3,4 bulan)
 Tetanus : 3 kali ( 2,3,4 bulan)
 Pertusis : 3 kali ( 2,3,4 bulan)
 Polio : 4 kali (0,2,3,4 bulan)
 Hepatitis B : 4 kali (0,2,3,4 bulan)
 Campak : 1 kali ( 9 bulan)
 Booster :+
Kesan : Imunisasi dasar lengkap sesuai usia

Riwayat Makan dan Minum Anak

 0-3 bulan : ASI ad libitum
 4-7 bulan : ASI + susu SGM (>5x/hari) (± 50 cc/1x minum)
 8-10 bulan : ASI ad libitum + susu SGM (>3x/hari) (± 50 cc/1x minum) + ¼
mangkok milna
 10-12 bulan : ASI ad libitum + susu SGM (>3x/hari) (± 120 cc/1x minum) + nasi
tim, sayur, lauk ½ porsi 2 x
 13 bulan – sekarang : susu SGM (>5x/hari) (± 120 cc/1x minum) + nasi, sayur, lauk ½
porsi 2 x
 Kesan : ASI eksklusif, kualitas dan kuantitas cukup

Food recall selama tiga hari berturut-turut

  01/06/2016 : susu SGM (>5x/hari) (± 120 cc/1x minum) + nasi, tempe goreng,
sayur bayam 2 suap (2x / hari)
 02/06/2016 : susu SGM (>5x/hari) (± 120 cc/1x minum) + nasi, ayam goreng,
sayur bayam 2 suap (2x / hari)
 03/06/2016 : susu SGM (>5x/hari) (± 120 cc/1x minum) + nasi, tahu goreng, sayur
kacang 2 suap (2x / hari)

Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan

 Perkembangan :
Riwayat perkembangan
Miring : 2 bulan
Tengkurap : 4 bulan
Duduk : 6 bulan
Merangkak : 8 bulan
Berdiri : 11 bulan
Berjalan : 15 bulan
Pada usia 4 tahun anak sudah bisa bergaul dan berkomunikasi dengan teman sebaya
dan keluarga, anak sudah bisa memakai pakaiannya sendiri, anak sudah bisa menulis
dan membaca.
Kesan : perkembangan anak sesuai usia
 Pertumbuhan :
- BB sekarang : 17 kg
- TB sekarang : 107,5 cm
Kesan : gizi normal, berat badan normal dan perawakan normal

Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 3 Juni 2016 pukul 21.00 WIB di bangsal anak
C1L1.
Kesadaran : compos mentis
Keadaan umum : pucat
 Suhu : 37,1 °C
 Frekuensi pernafasan : 26 x/menit
 Frekuensi nadi : 100 x/menit
 Nadi : Reguler, isi/tegangan cukup

Keadaan Tubuh:
Tidak didapatkan tanda sianotik di mukosa bibir dan ujung-ujung jari. Tidak ada tanda
ikterik. Turgor kembali cepat, tonus normal, rambut hitam dan tidak rontok. Kulit tampak
pucat, tidak ada ruam maupun petechiae. Tidak ada edema, kejang, dan dispneu.
Pada pemeriksaan kepala tidak didapatkan konjungtiva palpebra anemis. Pada telinga
dan hidung tidak didapatkan discharge, tidak ada epistaksis, tidak ada napas cuping hidung,
dan tidak ada tanda peradangan. Pada mukosa bibir dan mukosa mulut pucat dan tidak
didapatkan gusi berdarah. Pada leher tidak didapatkan pembesaran limofonodi.
 Pada pemeriksaan rongga dada, paru dan jantung dalam batas normal. Suara dasar
vesikuler dan tidak didapatkan suara tambahan serta tidak ada retraksi. Bunyi jantung I-II
normal dan tidak terdapat bising maupun gallop.Pada pemeriksaan rongga abdomen, perut
datar dan bising usus normal. Hepar teraba 3 jari di bawah arcus costa dan lien teraba di S4.
Pada pemeriksaan ekstremitas, tidak didapatkan pucat pada ujung-ujung jari, tidak didapatkan
edema, tidak didapatkan sianosis, tidak didapatkan akral dingin, dan capillary refill time
kurang dari 2 detik.

Status Antropometri
Berat badan : 17 kg
Tinggi badan : 107,5 cm
WAZ : 0,28 SD
HAZ : 0,72 SD
WHZ : -0,25 SD
BMI for age : -0,48 SD
Kesan : Gizi baik, BB normal, perawakan normal

Diet
KEBUTUHAN 24 JAM
JenisPemberian Cairan kalori Protein
Kebutuhan 24 jam 1350 cc 1440 kcal 19,2 gram
Diet biasa 3x100 330 1352,92 48,5
ASI susu 3x100 300 210 12,6
Air minum ad ∞ ∞ ∞
libitum
Total 600 1566,92 61,1
Presentase 44% 108% 318%

Pemeriksaan Laboratorium
DARAH (dilakukan tanggal 3 Juni 2016)
3 Juni 2016 Ket
Hemoglobin 7.8 g/dL L
Hematokrit 23.5 % L
Eritrosit 2.7 x 106/uL L
MCH 28.7 pg
MCV 86.4 fL
MCHC 33.2 g/dL
Leukosit 3.7 x 103/uL L
Trombosit 11 x 103/uL L
Kesan : Anemia normositik normokromik
 Pansitopenia

Assessment
 ALL-SR pro kemoterapi minggu ke-34
 Gizi baik perawakan normal Berat badan normal

Initial Plan
1. Assesment : Acute Myeloblastic Leukimia Prokemoterapi (minggu ke 34)
Initial :
Dx : S : -
O : Darah rutin
Rx : Usaha PRC 170 ml
Infus D5 ½ NS 480/20/5 tpm
PO dexamethasone 2-2-2
Tunggu usaha obat kemoterapi

Mx : Evaluasi keadaan umum, tanda vital (RR, HR, suhu), cek darah
rutin post transfusi
Ex : Menjelaskan pada orangtua anak bahwa :
- Anak sedang menjalani lanjutan kemoterapi minggu ke 34 dan
mengingatkan jadwal kemoterapi selanjutnya agar rutin kemoterapi.
- Akan dilakukan transfusi darah agar kemoterapi pada anak dapat
dilakukan
- Orangtua harap melaporkan apabila terjadi perdarahan gusi ,
mimisan atau menifestasi perdarahan yang lain
- Menjelaskan kembali efek samping dari kemoterapi yang mungkin
dialami anak pada fase fase selanjutnya serta menyampaikan bahwa
pada anak efek samping kemoterapi saat ini masih minimal dan
tidak mengganggu aktivitasnya sehari-hari.

2. Gizi baik perawakan normal

 Dx : S: -
O: -
 Rx : Infus D5 ½ NS 480/20/5 tpm
Diet nasi 3x1 piring
Susu 3x200 cc
 Mx : Pengawasan status gizi dan akseptansi makanan
 Ex : Menjelaskan kepada keluarga bahwa anak memiliki gizi baik dan perlu
dipertahankan kondisinya dengan memperhatikan kualitas dan kuantitas asupan
makanan.