Data Pelayanan

Anamnesis (dilakukan secara autoanamnesis)

A. Keluhan utama
Sakit kepala
B. Keluhan tambahan
Terkadang nyeri di ulu hati
C. Riwayat perjalanan penyakit sekarang
Pasien datang dengan keluhan sakit kepala sejak 3 hari sebelum datang ke
Puskesmas Kelurahan Duren Sawit. Keluhan sakit kepala dirasakan hilang timbul
terutama ketika bangun tidur. Sakit kepala yang dirasakan seperti tertusuk-tusuk dan
dirasakan pada seluruh bagian kepala terutama bagian dahi. Pasien menyangkal
pusing yang berputar-putar. Nyeri pada salah satu sisi kepala juga disangkal. Muntah
tiba-tiba tanpa didahului mual disangkal. Riwayat kecelakaan yang menyebabkan
cedera kepala juga disangkal. Keluhan penglihatan yang semakin berkurang
disangkal. Keluhan kehilangan kesadaran secara tiba-tiba dan lumpuh separuh badan
disangkal. Pasien pernah mengalami keluhan seperti ini sejak 3 bulan yang lalu.
Untuk mengurangi keluhan pasien minum obat anti nyeri. Keluhan dirasakan
berkurang. Tetapi terkadang keluhan muncul kembali.
Selain itu pasien juga mengeluh nyeri di ulu hati yang hilang timbul, biasanya
nyeri timbul ketika pasien telat makan. Keluhan ini dirasakan sejak 3 tahun lalu. Nyeri
tidak menjalar ke punggung maupun dada. Mual dan muntah disangkal. Saat nyeri
muncul biasanya disertai rasa kembung dan asam pada tenggorokan. Keluhan sesak
disangkal. Pasien tidak mempunyai masalah pada buang air kecil. Pasien rutin buang
air kecil 3-4 kali perhari. Keluhan demam disangkal. Penurunan berat badan
disangkal.
D. Riwayat penyakit dahulu
Pasien pernah mengalami keluhan sakit kepala seperti ini 3 bulan yang lalu.
Tetapi pasien tidak memeriksakan keluhan nya ke dokter. 1 tahun lalu pasien pernah
dirawat di RS. Persahabatan karena keluhan nyeri ulu hati. Dokter mendiagnosa
pasien terkena gastritis kronis. Riwayat kencing manis dan keluhan seperti sering
haus, sering lapar dan sering berkemih pada malam hari disangkal. Tidak ada riwayat
benturan atau cedera kepala sebelumnya. Pasien tidak memiliki riwayat alergi obat,
makanan, dan udara.

2
E. Riwayat penyakit keluarga
Ayah dan adik laki-laki pasien memiliki riwayat hipertensi. Dikeluarga pasien
tidak ada yang memiliki riwayat penyakit kanker, diabetes, dan jantung.
F. Riwayat Perilaku kebiasaan pasien
Pasien menyukai makanan asin, terutama ikan asin. Pasien memiliki kebiasaan
terlambat makan dan suka mengonsumsi kopi. Pasien jarang berolahraga bahkan
hampir tidak pernah sama sekali. Pasien tidak merokok dan tidak minum minuman
beralkohol. Aktivitas sehari-hari pasien adalah berberes rumah seperti ibu rumah
tangga lain.
G. Riwayat sosial ekonomi
Pasien merupakan anak ke-3 dari 6 bersaudara. Pasien tinggal bersama suami
dan seorang cucu perempuan dari anak tertua pasien. Pasien memiliki 3 orang anak, 1
laki-laki dan 2 perempuan, ketiga anak pasien sudah menikah dan sudah memiliki
anak. Cucu-cucu pasien sering dititipkan dirumah pasien.
Pasien tinggal di rumah milik pribadi di JL. Swadaya raya gang. Setia rt 09/01,
Kelurahan Duren sawit. Saat ini kebutuhan sehari-hari pasien dipenuhi dari uang hasil
bekerja suami pasien . Suami pasien bekerja dirumah membantu mengobati orang
sakit dan dibayar sukarela, sehingga penghasilan nya tidak menentu. Sedangkan
pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga. Terkadang pasien mendapat uang bantuan
dari anak-anak pasien, tetapi jumlah nya tidak pasti, karena pasien mengatakan anak-
anak nya juga bukan orang berada. Tempat tinggal pasien memiliki luas sekitar 32m2
(4m x 8 m), dengan ruang tamu , 2 kamar tidur, 1 kamar gudang, 1 dapur, dan 1
kamar mandi. Rumah pasien tidak memiliki pencahayaan yang cukup, karena terletak
dibelakang rumah lain. Selain itu pasien hanya memiliki 1 pintu utama dan 1 jendela
kecil pada dapur . Kamar-kamar yang ada dirumah pasien tidak memiliki jendela
sehingga sumber pencahayaan berasal dari lampu dan ventilasi hanya dari pintu
kamar. Langit-langit rumah sebagian dari triplek, pada bagian dapur terbuat dari seng.
Lantai rumah terbuat dari keramik. Kamar mandi pasien digunakan sekaligus untuk
mencuci pakaian,menggunakan wc jongkok yang memiliki jarak dengan septitank
kurang lebih 10 meter. Sumber air berasal dari air pam yang digunakan untuk masak,
mandi, dan mencuci, untuk air minum pasien menggunakan air galon isi ulang.
Pembayaran listrik menggunakan token, kurang lebih sebulan menghabiskan Rp.
100.000-, Hubungan sosial pasien dengan suami,anak,menantu dan cucunya cukup
baik, walaupun pasien sering adu pendapat dengan suami nya . Hubungan pasien
3
 dengan tetangganya cukup baik, tetapi pasien jarang mengikuti kegiatan sosial di
lingkungannya.
H. Genogram

Laki-laki

Laki-laki dengan hipertensi

Perempuan

Perempuan dengan hipertensi

I. Data anggota keluarga yang tinggal serumah

Jenis Riwayat
No Nama Umur Status Pekerjaan
kelamin Penyakit
Ali Istianto /
1 kepala rumah 56 tahun Laki-laki Menikah ? Batu ginjal
tangga
Ibu Rumah
2 Sa’amih / istri 50 tahun Perempuan Menikah Gastritis
Tangga
3 Zaskia / cucu 7 tahun Perempuan - - Sehat

4
J. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan Umum dan Tanda-tanda vital termasuk status gizi
Kesadaran : Compos Mentis
Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
Tinggi Badan : 156 cm
Berat badan : 52 kg
IMT : BB/(TB2) = 52 / (1,56x1,56) = 21,37
Kriteria :
Kurang : < 18,5
Normal : 18,5-22,9
Lebih : >23
Pra obes : 23 – 24,9
Obese Kelas I : 25-29,9
Obese Kelas II : > 30
Status gizi : Overweight
Mikro : Tidak ada tanda klinis kekurangan gizi mikro
Tanda vital :
Tekanan darah : 150/90 mmHg
Nadi : 88 x/menit
Pernafasan : 21 x/menit
Suhu : 36,7 oC

2. Status Generalis
Kepala : Rambut berwarna hitam, tidak terdapat benjolan
Mata : Kongjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik, reflex cahaya
langsung +/+, reflex cahaya tidak langsung +/+, ukuran pupil
3 mm/3 mm, isokor, lensa jernih
Telinga : Liang telinga kiri dan kanan lapang, tidak ada serumen, tidak
ada sekret
Hidung : Cavum nasi lapang/ lapang, konka Eutrofi, tidak hiperemis,
tidak ada sekret, tidak ada krusta
Tenggorokan : Uvula ditengah, arkus faring simetris, arkus faring tidak

5
 hiperemis, tonsil tidak hiperemis, T0-T0
Gigi dan mulut : bibir tidak kebiruan, lidah di tengah, gusi tidak tampak
hiperemis
Leher : JVP 5 – 2 cm, trakea di tengah, kelenjar tiroid tidak teraba
membesar
KGB :
o Suprasternal kanan kiri tidak teraba membesar, tidak
ada nyeri tekan
o Colli anterior kanan kiri tidak teraba membesar, tidak
ada nyeri tekan
o Colli posterior kanan kiri tidak teraba membesar, tidak
ada nyeri tekan
Dada
Inspeksi : Gerakan dinding dada simetris
Palpasi : Vokal fremitus teraba simetris, Iktus kordis teraba 2 jari di bawah
areola mamae sinistra
Perkusi : Paru kiri dan kanan sonor
Batas Paru hati: ICS 6 garis mid klavikula dextra
Batas Paru Lambung: ICS 7 garis axilaris anterior sinistra
Batas Jantung kanan: ICS 4 garis parasternal sinistra
Batas Jantung kiri: ICS 5 garis midclavicula sinistra
Kesan : Tidak ada pembesaran jantung
Auskultasi : Bunyi nafas vesikuler kanan dan kiri, tidak terdapat Rhonki -/-, tidak
terdapat wheezing pada lapangan paru, pada pemeriksaan jantung, bunyi jantung
regular, tidak ditemukan bunyi gallop maupun bunyi murmur

Abdomen
Inspeksi : tidak buncit, pusar tidak menonjol, tidak ada pelebaran vena, tidak
ada gerakan hiperperistaltik, tidak ada jejas, tidak ada kelainan kulit
Auskultasi : Bising usus (+), normal 5x/menit
Perkusi : Timpani di seluruh lapang perut, nyeri ketok -
Palpasi : Hepar tidak teraba membesar, limpa tidak teraba membesar, nyeri
pada penekanan perut bagian epigastrium, perut teraba supel, pemeriksaan ginjal
dengan balotemen : tidak ada pembesaran ginjal
6
Pemeriksaan Urologi
Inspeksi : tidak ada benjolan pada suprapubik, tidak ada kemerahan pada kulit
Palpasi : tidak ada nyeri pada penekanan suprapubik
Perkusi : nyeri ketuk suprapubik tidak ada, nyeri ketok costovertebra tidak ada
di kiri maupun kanan

Ekstremitas :
Atas : Akral hangat, capilarry refill time < 2 detik, edema (-).
Bawah : Akral hangat, capilarry refill time < 2 detik, edema (-)
Tulang belakang : Tidak ada kelainan
Pemeriksaan Neurologi : Tidak ada kelainan

Pemeriksaan refleks :
- Refleks fisiologis: ++/++
- Refleks patologis : -/-
- Rangsang Meningen : -/-
- Kekuatan motorik : 55555 55555
55555 55555

Anus dan rektum : Tidak dilakukan pemeriksaan (karena tidak ada indikasi)
Genitalia : Tidak dilakukan pemeriksaan (karena tidak ada indikasi)

3. Pemeriksaan Penunjang (yang dianjurkan)

 EKG
 Rontgen Thorax PA
 Pemeriksaan Lab darah (kolesterol  normal < 200 mg/dL)
 Pemeriksaan gula darah
o Gula darah sewaktu  normal 70 – 115 mg/dL
o Gula darah puasa  normal < 70 – 110 mg/dL
o Gula darah post prandial  normal < 140 mg/dL

7
PERUMUSAN MASALAH KESEHATAN PASIEN
DIAGNOSTIK HOLISTIK
A. ASPEK PERSONAL
 Keluhan utama : Sakit kepala
 Kekhawatiran : Pasien khawatir sakit kepala yang dirasakan akan semakin
berat.
 Harapan : Pasien berharap agar keluhannya hilang dan dapat beraktivitas
kembali.

B. ASPEK KLINIS
 Diagnosa kerja : Hipertensi gr I + gastritis kronis
 Status gizi : Normal
 Terapi : Amlodipine 5 mg 1x1, ranitidine 2x1, omeprazole 2x1.

C. ASPEK RESIKO INTERNAL

 Usia pasien 50 tahun yang sudah mulai memasuki usia lanjut.
 Memiliki keluarga dengan riwayat hipertensi (genetik)
 Pasien menyukai makan makanan yang asin
 Pasien jarang berolahraga

D. ASPEK PSIKOSOSIAL KELUARGA DAN LINGKUNGAN

 Pasien memiliki pikiran mengenai ekonomi keluarga yang tidak mencukupi
 Tingkat pengetahuan pasien yang rendah tentang penyakitnya.
 Hubungan sosial pasien dengan keluarga harmonis dan baik, begitu juga dengan
hubungan pasien dengan tetangga dan masyarakat sekitar. Tetapi pasien sering
mengeluhkan cucunya yang sulit diatur dan sering berantem dengan suaminya
karena beda pendapat.

E. DERAJAT FUNGSIONAL
 Derajat satu : pasien tidak memiliki keterbatasan beraktifitas dan masih
dapat melakukan pekerjaan sendiri.

8
 RENCANA PENATALAKSANAAN PASIEN
Sasaran yang
No Kegiatan Rencana intervensi Sasaran Waktu
diharapkan
1 Aspek Personal Evaluasi : Pasien 45 menit - Keluhan dan
-Keluhan, kekhawatiran dan kekhawatiran
dan harapan pasien. Keluarga keluarga pasien
Pasien dapat berkurang.
Edukasi :
Memberikan informasi - Pasien dan keluarga
mengenai penyakit yang dapat mengerti
dialami pasien, penyebab, tentang penyakit,
gejala klinis, pengobatan, pencegahan dan
prognosis, serta pengobatan atas
pencegahannya. penyakit yang
dialami pasien.
Menyakinkan pasien
bahwa penyakitnya
diberikan pengobatan dan
memberi edukasi untuk
meminum obat secara
rutin
2 Aspek Klinis Evaluasi : Pasien 1 hari - Pasien dapat sadar
Hipertensi - Pemeriksaan tanda vital betul mengenai
Grade I dan fisik umum. penyakit serta
Gatritis kronis faktor resikonya
Terapi dan mau berusaha
Medikamentosa : untuk minum obat
 Amlodipine 5 secara teratur dan
mg 1x 1; benar benar
Ranitidine menjalankan
2x1; terapinya dengan
omeprazole baik dan sukses
2x1 - Tekanan darah <

9
 Edukasi: 130/80 mmHg
 Menginformasikan
cara minum obat,
dan mengedukasi
untuk minum obat
dengan rutin,
menjaga pola
makan, dan
olahraga. serta
memberitahu
pasien untuk tetap
rutin kontrol ke
puskesmas.
3 Aspek Risiko Edukasi :
Internal - Memberitahukan Pasien 1 hari - Pasien memiliki
- Usia pasien kepada pasien untuk dan kesadaran untuk
di atas 50 menjaga gaya hidup keluarga memperbaiki gaya
tahun dan pasien, mengatur pola pasien. hidup dan pola
mulai makan serta olahraga makan pasien.
memasuki pasien. - Pasien memiliki
usia lanjut - Memberitahukan kesadaran untuk
risiko risiko penyakit tidak mengabaikan
yang muncul pada keluhannya,
usia lanjut. kesadaran untuk
- Memberitahukan periksa ke dokter
kepada pasien untuk dan mengambil
lebih sigap terhadap obat anti
keluhan. Kemudian hipertensinya
mengambil obat anti- sesegera mungkin
hipertensinya 2-3 hari kalau obatnya
sebelum obat anti- sudah habis.
hipertensi yang - Pasien dapat
dimiliki habis. mengurangi makan

10
 - Memiliki - Memberitahukan makanan yang asin,
keluarga kepada pasien bahwa berlemak, serta
dengan orang dengan genetic menjadi rutin
riwayat hipertensi akan lebih berolahraga.
hipertensi rentan terkena
hipertensi

- Memberitahukan
- Pasien
kepada pasien untuk
menyukai
memotivasi pasien
makan
untuk mau hidup lebih
makanan
sehat,, makan
yang asin
makanan yang lebih
dan kopi
bergizi serta
mengurangi yang asin
dan berlemak,
berolahraga ringan
seperti jalan pagi
minimal 30 menit dll,
mengurangi konsumsi
kopi karena kopi tidak
baik untuk orang
dengan riwayat
penyakit lambung.

4 Aspek Edukasi: Pasien 1 minggu Hubungan pasien

psikososial, Tetap menjalin hubungan dan dengan keluarga tetap
Keluarga dan baik dengan anggota keluarga terjalin baik dan
Lingkungan keluarga pasien harmonis.
Pasien

11
Home visit Sabtu, 22 Oktober 2016
 Keluhan utama pasien : sakit kepala
 Keluhan tambahan : -
 RPD : Pasien memiliki riwayat gastritis kronis dan sering sakit kepala seperti ini
sebelumnya.
 RPK : Ayah dan kakak laki-laki pasien memiliki riwayat hipertensi
 RKP : pasien masih sulit makan teratur, sudah mulai mengurangi makan asin dan
kopi, tetapi belum memulai untuk berolahraga.
 Pemeriksaan fisik :
TD : 140/90 mmHg N: 80x/menit RR : 22X/menit S: 36’C
Keadaan umum : tampak sakit ringan
Kesadaran : Komposmentis
Kepala : Dalam batas normal
Mata : Dalam batas normal
THT : Dalam batas normal
Gigi dan mulut: Dalam batas normal
Leher : Dalam batas normal
KGB : Tidak terdapat pembesaran
Thorax : Dalam batas normal
Abdomen : Nyeri tekan epigastrium +
Ekstremitas : Dalam batas normal
 Sosial :
o Hubungan dengan keluarga : pasien sering adu pendapat dengan suaminya, dan
sering bertengkar kecil dengan cucunya. Tetapi hubungan mereka masih terjalin
baik dan harmonis.
o Pasien sering berbincang dnegan tetangganya, tetapi pasie jarang mengikuti
kegiatan di lingkungannya.
o Pasien sering dititipi cucu-cucunya yang masih kecil oleh anak-anaknya .
 Ekonomi
o Pasien merupakan ibu rumah tangga, penghasilan sehari-hari didapat dari suami
pasie yang bekerja dirumah yang mengobati orang dengan cara tradisional,
penghasilan yang didapat tidak menentu bergantung pada sukarela yang diberikan .
o Pasien kadang-kadang mendapat bantuan uang dari anak-anaknya, tetapi tidak
seberapa karena anak-anak pasien juga bukan tergolong orang yang mampu.
12
 o Pasien tinggal dirumah pribadi, memiliki kendaraan 1 buah sepeda motor, dan alat
elektronik seperti TV, kipas angin, dan 1 buah telepon rumah.
 Edukasi
o Mengingatkan pasien agar minum obat teratur, jangan minum obat hanyak jika ada
keluhan, dan menyuruh pasien rutin kontrol ke puskesmas.
o Memberitahu pasien pentingnya merubah pola hidup, mulai dari makan yang
teratur, kurangi makan-makanan asin, goreng-gorengan. Kurangi konsumsi kopi.
Mulai berolahraga teratur setiap pagi seperti jalan santai 30-45 menit. Istirahat
yang cukup
o Menjaga keharmonisan antar keluarga dan tetangga karena penyakit pasien bisa
dipicu oleh faktor stress karena banyak pikiran.
TINDAK LANJUT DAN HASIL INTERVENSI
Tanggal Intervensi yang dilakukan, diagnostik holistik dan rencana selanjutnya

Pertemuan ke-1 Saat kedatangan yang pertama dilakukan beberapa hal yaitu
14 Maret 2015 1. Mengucapkan salam, memperkenalkan diri dan menjalin hubungan
yang baik dengan pasien.
2. Menjelaskan tujuan tindakan yang akan dilakukan dan
mempersiapkan alat yang akan dipergunakan.
3. Memastikan pasien telah mengerti tujuan prosedur pemeriksaan.
4. Meminta persetujuan pemeriksaan kepada pihak pasien.
5. Melakukan anamnesis mulai dari identitas sampai riwayat psikososial
ekonomi dan melakukan pemeriksaan fisik.
6. Membuat diagnostik holistik pada pasien.
7. Menyusun penatalaksanaan masalah yang dialami pasien dan
keluarga.
Intervensi yang diberikan:
1. Memberi tentang penyakit, faktor resiko dan cara pencegahan
2. Memberikan semangat, dan menenangkan pikiran pasien
3. Memberitahukan bahwa obat yang diberikan diminum secara rutin
4. Mengedukasi gaya hidup pasien.

13
Pertemuan ke-2 Intervensi yang diberikan:
19 Maret 2015 1. Melakukan anamnesis untuk mengevaluasi penyakit pasien
2. Memeriksa kembali keadaan fisik pasien untuk mengevaluasi
penyakit pasien
3. Mengevaluasi intervensi yang diberikan sebelumnya.
4. Mengingatkan untuk melanjutkan terapi yang sudah diberikan.
5. Memantau terus pasien agar obat diminum rutin dan sampai habis
6. Memeriksa keadaan rumah pasien

Penentuan kebutuhan kalori

BBI: 90%(TB-100)
-wanita <150 cm: (TB-100)
-laki-laki <160 cm: (TB-100)

BBI Pasien= 90%(156-100)=90% x 56= 50,4 kg

Penentuan kebutuhan kalori
Kalori basal:
-wanita:BBI x 25 kalori/kg
-laki-laki:BBI x 30 kalori/kg
Kalori basal pasien=50,4 kg x 25 kal= 1260

Koreksi atau penyesuaian

Aktivitas:
-Ringan: +20%
-Sedang: +30% x 1260 = 1260 +378 = 1638
-Berat:+40%

TOTAL KEBUTUHAN KALORI PASIEN PERHARI= 1638 kal/hari

1638 kalori : 60-70% KARBOHIDRAT

15-20% PROTEIN
15-20% LEMAK
KARBOHIDRAT : 60% x 1638 = 982,8Kal
PROTEIN: 15% x 1638 = 245,7 Kal
LEMAK: 20% x 1638 = 327,6 Kal
CAIRAN YANG DIBUTUHKAN 1,5-2 LITER PERHARI (6-8 GELAS 200CC)

14
 LAMPIRAN

Aktivitas
Metode : observasi dan wawancara
Instrument : check list dan kuisioner

1. Bagaimana hubungan antara anggota keluarga?

 Baik
 Kurang
 Buruk
 Lain-lain:...
2. Apakah ibu selalu memasak dan menyiapkan makanan untuk semua anggota keluarga?
 Ya
 Tidak
 Lain-lain:…
3. Apakah bapak dan ibu memenuhi kebutuhan (makan, pakaian, mandi) anak-anaknya?
 Ya

 Tidak
4. Apakah keluarga bapak/ibu makan secara teratur 3 kali dalam sehari?
 Ya

 Tidak
 Lain-lain:…
5. Apakah setiap kali makan, kebutuhan karbohidrat (nasi,kentang,umbi2an), lauk
(daging,tahu,tempe), sayur dan buah terpenuhi?
 Ya

Tidak

 Lain-lain

Lain-lain:…
6. Apakah bapak/ibu selalu mencuci baju sendiri?
 Ya

15
  Tidak

Lain-lain:…
7. Apakah sehabis mandi selalu berganti pakaian?
 Ya
 Tidak
 Lain-lain:…
8. Berapa luas bangunan rumah bapak/ibu? ….
± 32 m2

9. Lantai rumah terbuat dari …

 Keramik
 Ubin
 Lain-lain: …
10. Atap rumah terbuat dari …
 Seng
 Genteng

 Lain-lain : sebagian triplek sebagian seng

11. Ventilasi …
 Ada
 Tidak
 Terbuka
 Tertutup
12. Pencahayaan …
 Baik

 Cukup
 Kurang
13. Kamar mandi

 Ada
 Tidak, keterangan: …
Lantai
 Ubin

16
  Keramik
 Lain-lain: …
Kran
Ada
 Tidak, keterangan: …
Bak mandi
 Ya

Tidak, menggunakan ember

Air
 Sumur

 PAM

Ventilasi
 Ada

 Tidak
 Terbuka
 Tertutup

WC
Jongkok
 Duduk
 Lain-lain: ...
Jarak septic tank dari sumber air
 <10 m
 >10m

Dapur …
Ada
 Tidak, keterangan: …

Kompor
 Gas

17
  Minyaktanah
 Lain-lain: …
Pencahayaan
 Baik
 Cukup
 Kurang

Ventilasi
 Ada
 Tidak

 Terbuka
 Tertutup
14. Pengelolaan sampah …
 Dibuang setiap hari

 Dibuang>1 hari
15. Pengelolaan sampah …
 Tong sampah pribadi
 Tong sampah umum

Lain-lain: …
16. Kamar tidur, jumlah.. 2
Kondisi kamar …Di dalam kamar terdapat 1 tempat tidur dan lemari pakaian
Kasur
 Kapuk
 Busa
Lain-lain: spring bed…
Pencahayaan
 Baik
 Cukup

 Kurang
Ventilasi
Ada
 Tidak

18
  Terbuka
 Tertutup

17. Ruang tamu

Ada
 Tidak, keterangan: …
18. Teras
Ada
Tidak, keterangan: …
19. Halaman
 Ada

 Tidak, keterang: …

20. Penghasilan per bulan …

Ayah
> 1 juta …..
 <1 juta
 Tidak bekerja

Ibu
< 1 juta …..
 >1 juta …..

 Tidakbekerja

Lain-lain: …
 < 1 juta …..
 >1 juta …..
 Tidak bekerja

19
Kebutuhan
Metode: wawancara
Instrumen: kuisioner

1. Apakah keluarga ibu memiliki pakaian yang cukup?

 Ya
 Tidak
 Dll

2. Apakah keluarga ibu/bapak makan 3x sehari?

 Ya
 Tidak
 Dll

3. Apakah ibu/bapak merasa nyaman tinggal di rumah yang sekarang?

 Ya
 Tidak
 Dll

4. Apakah keluarga ibu/bapak rajin beribadah

 Ya
 Kadang – kadang
 Tidak

5. Apakah keluarga bapak/ibu saling menyayangi satu sama lain?

 Ya
 Tidak

6. Apakah dalam keluarga pernah melakukan kekerasan?

 Ya

 Tidak

20
7. Apakah anak – anak bapak/ibu bersekolah?
Ya…..
Tidak…..

8. Bagaimana hubungan anggota keluarga dengan tetangga sekitar? Semua anggota

keluarga mempunyai hubungan yang baik dengan tetangga. Pasien sering
berkomunikasi dengan tetangga sekitar.tetapi tidak rutin mengikuti kegiatan warga

9. Apakah Ibu atau bapak aktif dalam kegiatan di lingkungan rumah?

 Ya
 Tidak
 kadang – kadang

10. Apakah anak – anak/bapak/ibu bereprestasi di sekolah

 Ya
 Tidak
 lain-lain

21
22