KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN

RSUP dr. SOERADJI TIRTONEGORO
Jln. KRT. dr. Soeradji Tirtonegoro No. 1 Klaten
Telp : (0272) 321020 Fax : (0272) 321104 E-mail : rsupsoeradji_klaten@yahoo.com

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

USULAN TANDA KEHORMATAN SATYALANCANA KARYA SATYA
Nomor : KP.04.03/ II.1.2/ / 2019

1. Nama Lengkap

2. Tempat, Tanggal Lahir

3. NIP

4. Pendidikan Terakhir (TMT)

5. Pangkat, Golongan Ruang

Terakhir (TMT)

6. SK CPNS
(No dan Tanggal SK, TMT)

7. Jabatan Terakhir (TMT)

8. Jenis Kelamin Pria / Wanita *)

9. Tanda Kehormatan yang

sudah dimiliki
(Nomor dan tanggal Keppres)

10. Konversi NIP Baru dari BKN

11. Hukuman disiplin

(Jenis, Nomor, dan TMT
dijatuhi hukuman s.d selesai)
12. CLTN
(Nomor dan TMT CLTN s.d -
selesai)

*) Coret yang tidak perlu

Ditetapkan di Klaten
Tanggal, 18 Maret 2019.

Direktur Umum, SDM dan Pendidikan Yang Bersangkutan

Drs. Amrizal M. Apt., M.Kes., MARS ___________________

NIP. 196206111992031002 NIP.
Syarat –syarat Pengusulan Peagam Penghargaan :

1. Fc. SK CPNS
2. Fc. SK Terakhir
3. Fc. SK Jabatan Fungsional/ Struktural ( Bagi Yang Menduduki Fungsional/ Struktural)
4. Daftar Riwayat Hidup ( Ditulis dengan huruf balok/huruf kapital)
5. Fc. SKP tahun 2018
6. Fc. Piagam Penghargaan yang telah dimiliki

Masing-masing dibuat rangkap 2 lmbar