FORM PEMERIKSAAN CALON JEMAAH HAJI

TAHAP PERTAMA

Identitas Jemaah 4. Riwayat Penyakit Keluarga/Orang Tua

Nama Penyakit Status Penyakit Status

Nomor Porsi Darah Tinggi Eksem

Jenis Kelamin Stroke Alergi

Umur Sakit Jantung Kusta

Alamat Batuk Lama HIV/AIDS

Kab/Kota Batuk Lama Gangguan Jiwa

Provinsi berdarah

Asma Keganasan

Informasi Pemeriksaan Hiperthiroid Kencing manis

Tangal Pemeriksaan CRF/ Gagal Ginjal

Nama Dokter

Tempat Pemeriksaan II. Pemeriksaan Fisik

Nadi x/menit

I. ANAMNESA Pernafasan x/menit

1. Keluhan Medis Saat Ini Tekanan Darah (sistol)

Tekanan Darah (daistol)

Suhu ˚c

Tinggi Badan cm

Berat Badan kg

2. Riwayat Penyakit Lingkar Pinggang cm

Penyakit Status Penyakit Status Kekuatan Otot Tangan Kiri

Darah Tinggi Appendicitis Kekuatan Otot Tangan Kanan

Batuk Lama Piouri Kekuatan Otot Kaki Kanan

Hiperthiroid Hematochezia Kekuatan Otot Kaki Kiri

Malaria Tumor IMT kg/m²

Gangguan Jiwa Sakit Jantung Refleks

Stroke Asma

Hemaptoe Gastritis Pemeriksaan Status Keterangan

Kencing Manis Urolitiasis Kepala

Hematuria Allergic Mata

Eksem Kusta Telinga

Hemoroid Keganasan Hidung

Epilepsi CKG/Gagal Ginjal Tenggorokan

Gigi

3. Riwayat Kebiasaan Leher

Kebiasaan Status Dada

Merokok Paru

Minum Alkohol Jantung

Menyalahgunakan Narkoba
 1 of 3
FORM PEMERIKSAAN CALON JEMAAH HAJI
TAHAP PERTAMA

III. Pemeriksaan Jiwa Abdomen

Pemeriksaan Hasil Keterangan Anus / Rektum

Demensia Genitalia eksternal

Gejala² Psikotik Ekstremitas Atas

Episode Depresi Ekstremitas Bawah

Episode Manik Kelenjar Getah Bening

Gangguan Ansietas

Pemeriksaan Laboratorium Tambahan

IV. Pemeriksaan Penunjang (Bila Diperlukan)

1. Pemeriksaan Laboratorium 1. Serologi

Darah Lengkap THPA

Golongan Darah HBsAg

Kadar Hb VDRL

Hitung Leukosit HIV

Hitung Trombosit

Hitung Eritrosit 1. Napza

Hitung Jenis Leukosit Netrofil Oplat

Hitung Jenis Leukosit Limfosit Canabis

Hitung Jenis Leukosit Monosit

Hitung Jenis Leukosit Basofil 3. Lainnya

LED BTA

Nilai Hematokrit Feses

Urin Lengkap 2. Pemeriksaan Radiologi

Warna X-Ray Thorax

Bau

Kejernihan

Blirubin

Keton Pemeriksaan Radiologi Lainnya

Sedimen USG

Darah Samar

Glukosa Treadmill

Berat Jenis

Protein Radiologi Status Keterangan

Urobilinogen

Kimia Klinik 3. Pemeriksaan EKG

SGOT

SGPT
 2 of 3

FORM PEMERIKSAAN CALON JEMAAH HAJI

TAHAP PERTAMA

Glukosa Sewaktu

Ureum

Kreatinin

Kolesterol

Asam Urat

V. Kesimpulan Hasil Pemeriksaan

(otomatis terisi di aplikasi)

VI. Diagnosa (ICDX)

VII. Penetapan Tingkat Resiko Kesehatan

VIII. Saran

Dokter Pemeriksa

dr. H. Dadan A. Dhaniswara, MM.

NIP. 19730304 200604 1 012
3 of 3