I.

Berangkat dari : Jakarta

(tempat kedudukan)
Ke : Palembang
Pada Tanggal : 25 Juni 2018
Kepala : a.n. Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen

Galuhwati
NIP. 19760601 201012 2 002

II. Tiba di : Palembang Berangkat dari : Palembang

Pada tanggal : 25 Juni 2018 Ke : Jakarta
Pada tanggal : 27 Juni 2018
Kepala : Kepala :

Osio Hotmartua Osio Hotmartua

NIP. 19830530 200803
NIP. 19830530 200803 1 001
1 001

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
Kepala : Kepala :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
Kepala : Kepala :

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
Kepala : Kepala :

VI. Tiba di : Jakarta Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
(tempat kedudukan)
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
Pada tanggal : 28 Juni 2018 singkatnya.

Pejabat Pembuat Komitmen

Pejabat Pembuat Komitmen

Galuhwati Galuhwati
NIP.19760601 201012 2 002 NIP.19760601 201012 2 002

VII. Catatan lain-lain

VIII. PERHATIAN
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan

tanggal berangkat / tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan -

peraturan keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.