INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS NON RAWAT INAP

YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR

Nomor registrasi puskesmas : P1671050202

Nama puskesmas : Puskesmas Dempo
Jenis puskesmas : Non Ranap Perkotaan
Tanggal puskesmas didirikan : 1950
Lokasi puskesmas : Jl. Kolonel Atmo No.861 Kel. 17 Ilir kec. Ilir Timur 1
No Parameter Penilaian Keterangan
I. LOKASI
1 Geografis 1
2 Aksesbilitas untuk jalur transportasi 1 Mudah diakses dan dilalui angkutan
umum
3 Fasilitas parkir 1
4 Fasilitas keamanan 1 Ada CCTV di Puskesmas
5 Tidak didirikan di sekitar SUTT dan SUTET 1
II. BANGUNAN
6 Bangunan permanen 1
7 Posisi bangunan terpisah dari bangunan lain 1
8 Rumah dinas tenaga kesehatan 0
9 Lambang puskesmas 1
10 Ketersediaan papan nama 1
11 Ruangan administrasi kantor 1
12 Ruangan kepala puskesmas 1
13 Ruangan rapat 1
14 Ruangan pendaftaran dan rekam medik 1
15 Ruangan tunggu 1
16 Ruangan pemeriksaan umum 1
17 Ruangan tindakan 1
18 Ruangan KIA, KB, dan imunisasi 1
19 Ruangan kesehatan gigi dan mulut 1
20 Ruangan ASI 1
21 Ruangan promosi kesehatan 1
22 Ruang farmasi 1
23 Ruangan persalinan 0
24 Ruangan rawat pasca persalinan 0
25 Laboratorium 1
26 Ruangan sterilisasi 1
27 Ruangan penyelenggaraan makanan 1
28 Kamar mandi 1
29 Gudang umum 1
III. PRASARANA
30 Ventilasi ruangan 1
31 Sumber air bersih 1
32 Sistem pembuangan limbah 1 Ada Mini Ipal Tapi Belum ada Izin dari
BLH
33 Sumber daya listrik 1 Tidak Ada Genset
34 Sistem komunikasi 1 Ada Telepon Kabel dan
Handphone
No Parameter Penilaian Keterangan
 35 Sistem proteksi petir 1
36 Alat pemadam kebakaran 1 Ada 3 Buah
37 Kendaraan puskesmas keliling 0
38 Kendaraan ambulans 1
IV. PERALATAN
39 Set pemeriksaan umum
a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan umum (80%)
tersedia
b. Tersedia peralatan:
 Sphygmomanometer/tensimeter 1 Ya/tidak
 Stetoskop 1 Ya/tidak
 Timbangan dewasa 1 Ya/tidak
 senter 1 Ya/tidak
 termometer 1 Ya/tidak
40 Set tindakan medis
a. Minimal 80% jenis peralatan set tindakan medis ( 60%)
tersedia
b. Tersedia peralatan:
 Set alat bedah minor 1 Ya/tidak
 Sumber oksigen siap pakai 1 Ya/tidak
41 Set pemeriksaan kesehatan ibu
a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan (80%)
kesehatan ibu tersedia
b. Tersedia peralatan:
 Stetoskop janin 1 Ya/tidak
 Stetoskop dewasa 1 Ya/tidak
 Termometer 1 Ya/tidak
 Palu reflex 1 Ya/tidak
 Timbangan dewasa 1 Ya/tidak
42 Set pemeriksaan kesehatan anak
a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan (70%)
kesehatan anak tersedia
b. Tersedia peralatan:
 Timbangan anak 1 Ya/tidak
 Alat pengukur panjang bayi 1 Ya/tidak
 Stetoskop 1 Ya/tidak
 Termometer 1 Ya/tidak
43 Set pelayanan KB
a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan KB ( 100 %)
tersedia
b. Tersedia peralatan:
 Implant KB 1 Ya/tidak
 IUD kit siap pakai 1 Ya/tidak

No Parameter Penilaian Keterangan

44 Set pelayanan imunisasi
c. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan imunisasi ( 100 %)
tersedia
d. Tersedia peralatan:
 Coldchain/vaccine carrier 1 Ya/tidak
45 Set obstetri dan ginekologi 0
46 Set insersi dan ekstraksi AKDR 0
47 Set resusitasi bayi 0
48 Set perawatan pasca persalinan 0
a. Minimal 80% jenis peralatan set perawatan pasca ( 0 %)
persalinan tersedia
b. Tersedia peralatan: 0
 Stetoskop 0 Ya/tidak
 Sphygmomanometer/tensimeter 0 Ya/tidak
49 Set pemeriksaan gigi dan mulut
c. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan gigi dan ( 70 %)
mulut tersedia
d. Tersedia peralatan:
 Sonde lengkung 1 Ya/tidak
 Kaca mulut 1 Ya/tidak
 Tangkai kaca mulut 1 Ya/tidak
 Pinset gigi 1 Ya/tidak
 Ekskavator 1 Ya/tidak
 Set pencabutan gigi dewasa 1 Ya/tidak
 Set pencabutan gigi anak 1 Ya/tidak
 Bein lurus kecil 1 Ya/tidak
50 Set promosi kesehatan 1
51 Set ASI 1
52 Set laboratorium
a. Minimal 80% jenis peralatan set laboratorium tersedia ( 80 %)
b. Tersedia peralatan:
 Mikroskop binokuler 1 Ya/tidak
 Sentrifuse 1 Ya/tidak
53 Set farmasi 1
54 Set sterilisasi
a. Minimal 80% jenis peralatan set sterilisasi tersedia ( 0%)
b. Tersedia peralatan:
 Autoclave 0 Ya/tidak
 Korentang 0 Ya/tidak
55 Set puskesmas keliling 0
56 Kit keperawatan kesehatan masyarakat 0
57 Kit imunisasi 0
58 Kit UKS 1
59 Kit UKGS 0

No Parameter Penilaian Keterangan

60 Kit bidan
a. Minimal 80% jenis peralatan kit bidan tersedia ( 100%)
b. Tersedia peralatan:
 Stetoskop janin 1 Ya/tidak
 Stetoskop dewasa 1 Ya/tidak
 Sphygmomanometer/tensimeter 1 Ya/tidak
 Termometer 1 Ya/tidak
 Palu reflex 1 Ya/tidak
61 Kit posyandu
a. Minimal 80% jenis peralatan kit posyandu tersedia ( 0 %)
b. Tersedia peralatan:
 Termometer 1 Ya/tidak
 Timbangan dacin 1 Ya/tidak
62 Kit kesehatan lingkungan 0

Palembang, 28 Maret 2019

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Dempo

dr. Hj. Meiri Iryani, M.Kes

Nip. 196305191990112001