PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN

DINAS KESEHATAN No. Form : .............

Rev : 00
UPT. PUSKESMAS KALITENGAH Tanggal terbit : 07/11/201..
Jl. MAHKOTA No. 100 KALITENGAH Telp. (0322) 391971 Halaman : 1 dari 1

Nama Unit yang di Audit : Keuangan

Auditor :............................................
Waktu Pelayanan :..........................................

Instrumern Audit : Form 5

STANDART
NO
/KRITERIA
DAFTAR PERTANYAAN OBSERVASI TELUSUR DOKUMEN FAKTA LAPANGAN TEMUAN AUDIT REKOMENDASI AUDIT
1 Ijin Operasional
2 Visi, misi dan tujuan Puskesmas
3 Motto dan janji layanan
4 Struktur Organisasi
5 Uraian Tugas petugas Puskesmas
6 Jam kerja
7 Jenis Pelayanan
8 Persyaratan pelayanan
9 Biaya/tarif
10 Alur Pelayanan
11 Peta wilayah kerja
Denah bangunan/ruangan/lokasi Kawasan
12 bebas rokok
Papan nama ruangan sesuai jenis
13 layanannya
14 Hak dan kewajiban pasien
15 Hak dan kewajiban penyedia layanan
16 SOP loket dan Tata Usaha
17 Data dasar Puskesmas
18 Proses Surat Pendelegasian
19 Pengobatan Dasar
20 Penyimpanan informed consent
21 Indikator Kinerja Program
22 Pencatatan manajemen
23 Pelaporan manajemen
 STANDART
NO
/KRITERIA
DAFTAR PERTANYAAN OBSERVASI TELUSUR DOKUMEN FAKTA LAPANGAN TEMUAN AUDIT REKOMENDASI AUDIT
24 Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
Rencana Pelaksanaan Kegiatan
25 (RPK/POA)
26 Lokakarya mini bulanan

Lokakarya mini tribulanan (lintas sektor)

27
Dokumen undangan Lokmin, daftar hadir
28 dan notulen Lokmin
Visualisasi data cakupan kegiatan pokok
29 tahun lalu

Evaluasi kinerja program Laporan tahunan

30
31 Pelaporan
32 Standar tenaga
33 Puskesmas
Jumlah tenaga yang memenuhi standar
34 Kriteria tenaga
35 SOP Ketenagaan
36 Proses
37 Data ketenagaan
38 File Kepegawaian
39 Dokumen rencana kerja/program kerja
Dokumen rencana pengembangan
40 pegawai
41 Data STR dan SIP tenaga medis
42 Data SIP/STR, SIB/STR paramedis
Data pelatihan yang pernah diikuti
43 pegawai
44 Pencatatan

BENDAHARA KEUANGAN
45 BKU
46 Buku bantu simpan BANK
47 Buku kas Tunai
48 Buku pajak
49 Regester
 STANDART
NO
/KRITERIA
DAFTAR PERTANYAAN OBSERVASI TELUSUR DOKUMEN FAKTA LAPANGAN TEMUAN AUDIT REKOMENDASI AUDIT

BENDAHARA PENERIMAAM
50 spj Pendapatan Fungsional
51 BKU
52 Lap. Bukupembantu Kas tunai
53 Buku simpanan BANK
54 Register STS

SK dan uraian tugas tanggung jawab TU

SK tentang kewajiban mengikuti orienitasi
bagi kepala Puskesmas, penangung jawab
program dan pelaksana kegiatan yang baru
SK tentang visi, misi, tujuan dan tata nilai
Puskesmas
SK pendelegasian wewenang
SK pengendalian dokumen dan pengendalian
rekaman

SK tentang komunikasi internal

SK tentang penerapan manajemen resiko

SK dan uraian tugas tanggung jawab pengelola

keuangan
SK tentang ketersediaan data dan informasi

Apakah kebijakan TU dan Keuangan telah

Telaah dokumen
sesuai Standar akreditasi?
SK pengelola informasi dengan uraian tugas
dan tangung jawab
SK tentang hak dan kewajiban sasaran
program dan pasien pengguna pelayanan
Puskesmas
 Apakah kebijakan TU dan Keuangan telah
Telaah dokumen
sesuai Standar akreditasi?

STANDART
NO
/KRITERIA
DAFTAR PERTANYAAN OBSERVASI TELUSUR DOKUMEN FAKTA LAPANGAN TEMUAN AUDIT REKOMENDASI AUDIT

SK untuk memenuhi hak dan kewajiban

Puskesmas
SK tentang peraturan internal yang berisi
peraturan bagi karyawan dalam pelaksanaan
upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan di
Puskesmas

SK penyelenggaraan kontrak/perjanjian
kerjasama dengan pihak ketiga
SK pnetapan pengelola kontrak kerja
SK dan uraian tugas dan tangung jawab
pengelola barang
SK penanggu jawab kebersihan lingkungan
Puskesmas
SK penanggung jawab kendaraan
SOP
SOP untuk mengikuti seminar, pendidikan dan
pelatihan
SOP tentang komunikasi, visi, misi, tuuan dan
tata nilai Puskesmas
SOP tentang peninjauan kembali tata nilai dan
tujuan Puskesmas
Apakah pelaksanaan TU dan Keuangan telah SOP tentang penilaian kinerja yang
Telaah dokumen
sesuai SOP? mencermikan penilaian kesesuaian terhadap
visi,misi, tujuan, tata nilai Puskesmas

SOP pengarahan oleh kepala Puskesmas

maupun oleh penanggung jawab program
dalam pelaksaan tugas dan tangung jawab
SOP penilaian kinerja
SOP pencatatan dan pelaporan
SOP pemberdayaan Masayarakat dalam
perencanaan maupun pelaksaan program
Puskesmas
 STANDART
NO
/KRITERIA
DAFTAR PERTANYAAN OBSERVASI TELUSUR DOKUMEN FAKTA LAPANGAN TEMUAN AUDIT REKOMENDASI AUDIT

SOP kuopmunikasi dengan sasaran progran

dengan masyarakan tentang penyelenggaraan
tugas dan kegiatan Puskesmas

SOP intrument tentang penilaian akuntabilitas

penangungjawab program dan penanggung
jawab pelayanan
SOP pendelegasian wewenang
SOP umpan balik dari pelaksana kepada
penangung jawab program dan pimpinan
Puskesmas untuk perbaikan kerja
SOP komunikasi dan kordianasi dengan pihak-
pihak terkait
SOP evaluasi peran pihak terkait
SOP pelaksaaan kegiatan-kegiatan upaya
Puskesmas
SOP pengendalian dokumen
SOP pengendalian rekaman
SOP kuomikasi internal
SOP tentang kajian dampak negatif kegiatan
Puskesmas terhdap lingkungan
SOP audit penilaian kinerja pengelola
keuangan
SOP pengumpulan, penyimpanan dan
retrieving (pencarian kembali) data
SOP analisa data
SOP pelaporan dan distribusi informasi
SOP untuk memenuhi hak dan kewajiban
pengguna
SOP monitoring kerja pihak ketiga

Pedoman Eksternal
Permenkes tentang Puskesmas
pedoman tentang standar dan kompetensi
tenaga kesehatan

Apakah TU dan Keuangan telah mempunyai

Telaah dokumen
pedoman sesuai Standar akreditasi?
 STANDART
NO
/KRITERIA
DAFTAR PERTANYAAN
Apakah TU dan Keuangan telah mempunyai
Telaah dokumen
pedoman sesuai Standar akreditasi?
Apakah TU dan Keuangan telah memenuhi
Wawancara auditee
SDM sesuai Standar Permenkes no 75 2014?
Apakah TU dan Keuangan mempunyai tata
graha sesuai Standar Permenkes no 75 2014?
Apakah perencanaan TU dab Keuangan telah
Telaah dokumen
sesuai Standar akreditasi?
Apakah pelaksanaan kegiatan TU dan
Keuangan telah sesuai Standar akreditasi?
OBSERVASI TELUSUR DOKUMEN FAKTA LAPANGAN TEMUAN AUDIT REKOMENDASI AUDIT
pedoman pengelolaan keuangan (sesuai
dengan dana yang tersedia diPuskesmas: BOK,
BPJS, Perda dsb)
pedoman pengelolaan keuangan program dari
dinas kesehatan kabupaten maupun kota
peraturan presiden nomor 70 tahun 2012
peraturan tentang pengeolaan barang dan
barang berbahaya
SDM
Jumlah tenaga TU dan Keuangan
Datang dan Pulang tepat Waktu ≤ 7.30 ≥ 14.30
Menggunakan seragam dan atribut yang sudah
ditentukan
Memberikan pelayanan dengan ramah
Sarana dan Prasarana / Fasilitas
Luas Ruangan 9 meter persegi
Kondisi ruangan: tidak bocor, tidak lembab,
cukup pencahayaan, cukup ventilasi
Kebersihan ruangan
Sampah
Observasi Sampah basah dan sampah kering
Tersedia tabung pemadam kebakaran (APAR)
Tersedia ruang khusus untuk penyimpanan
perlengkapan kebersihan
Tersedia listrik dengan daya sesuai kebutuhan
Proses/PDCA
Perencanaan/Plan
Menyusun rencana kegiatan TU
Menyusun rencana Keuangan
Do/Pelaksanaan
Observasi Membuat pencatatan dan pelaporan
Pelaksanaan sesuai SOP
 STANDART
NO
/KRITERIA
DAFTAR PERTANYAAN OBSERVASI TELUSUR DOKUMEN FAKTA LAPANGAN TEMUAN AUDIT REKOMENDASI AUDIT

Apakah check/pemantauan TU dan Keuangan
Observasi
telah sesuai Standar akreditasi?
Apakah tindak lanjut hasil evaluasi TU dan
Wawancara auditee
Keuangan telah sesuai Standar akreditasi?
Check /Pemantauan:
Kelengkapan pencatatan dan pelaporan
Bukti pelaksanaan kegiatan
Cross cek hasil kegiatan dan dokumen
Action: Evaluasi, Analisa, tindak lanjut
serta evaluasi hasil tindak lanjut
Melakukan evaluasi hasil kegiatan secara
keseluruhan
Menyimpulkan permasalahan yang ditemukan
dari hasil kegiatan
Tindak lanjut hasil temuan /saran dari auditor

Output
Data kepangkatan kepegawaian
Apakah capaian indikator mutu TU dan
Observasi Data setoran retribusi
Keuangan telah terdokumentasikan?
Data laporan keuangan tahunan
Visualisai hasil kegiatan

Lamongan, 28 Juni 2017

(Hariono, SE)
Auditor internal
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
DINAS KESEHATAN No. Form : .............
Rev : 00
UPT. PUSKESMAS KALITENGAH Tanggal terbit : 07/11/201..
Jl. MAHKOTA No. 100 KALITENGAH Telp. (0322) 391971 Halaman : 1 dari 1

Nama Unit yang di Audit : Keuangan

Auditor :............................................
Waktu Pelayanan :..........................................

Instrumern Audit : Form 5

STANDART
NO
/KRITERIA
DAFTAR PERTANYAAN OBSERVASI TELUSUR DOKUMEN FAKTA LAPANGAN TEMUAN AUDIT REKOMENDASI AUDIT

SK dan uraian tugas tanggung jawab TU

SK tentang kewajiban mengikuti orienitasi
bagi kepala Puskesmas, penangung jawab
program dan pelaksana kegiatan yang baru
SK tentang visi, misi, tujuan dan tata nilai
Puskesmas
SK pendelegasian wewenang
SK pengendalian dokumen dan pengendalian
rekaman

SK tentang komunikasi internal

SK tentang penerapan manajemen resiko
Apakah kebijakan TU dan Keuangan telah
Telaah dokumen
sesuai Standar akreditasi?
SK dan uraian tugas tanggung jawab pengelola
keuangan
SK tentang ketersediaan data dan informasi

SK pengelola informasi dengan uraian tugas

dan tangung jawab
 STANDART
NO
/KRITERIA
DAFTAR PERTANYAAN OBSERVASI TELUSUR DOKUMEN FAKTA LAPANGAN TEMUAN AUDIT REKOMENDASI AUDIT

SK tentang hak dan kewajiban sasaran

program dan pasien pengguna pelayanan
Puskesmas

SK untuk memenuhi hak dan kewajiban

Puskesmas
SK tentang peraturan internal yang berisi
peraturan bagi karyawan dalam pelaksanaan
upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan di
Puskesmas

SK penyelenggaraan kontrak/perjanjian
kerjasama dengan pihak ketiga
SK pnetapan pengelola kontrak kerja
SK dan uraian tugas dan tangung jawab
pengelola barang
SK penanggu jawab kebersihan lingkungan
Puskesmas
SK penanggung jawab kendaraan

SOP
SOP untuk mengikuti seminar, pendidikan dan
pelatihan
SOP tentang komunikasi, visi, misi, tuuan dan
tata nilai Puskesmas
SOP tentang peninjauan kembali tata nilai dan
tujuan Puskesmas
SOP tentang penilaian kinerja yang
Apakah pelaksanaan TU dan Keuangan telah mencermikan penilaian kesesuaian terhadap
Telaah dokumen
sesuai SOP? visi,misi, tujuan, tata nilai Puskesmas

SOP pengarahan oleh kepala Puskesmas

maupun oleh penanggung jawab program
dalam pelaksaan tugas dan tangung jawab
SOP penilaian kinerja
SOP pencatatan dan pelaporan
 STANDART
NO
/KRITERIA
DAFTAR PERTANYAAN OBSERVASI TELUSUR DOKUMEN FAKTA LAPANGAN TEMUAN AUDIT REKOMENDASI AUDIT

SOP pemberdayaan Masayarakat dalam

perencanaan maupun pelaksaan program
Puskesmas
SOP kuopmunikasi dengan sasaran progran
dengan masyarakan tentang penyelenggaraan
tugas dan kegiatan Puskesmas

SOP intrument tentang penilaian akuntabilitas

penangungjawab program dan penanggung
jawab pelayanan
SOP pendelegasian wewenang
SOP umpan balik dari pelaksana kepada
penangung jawab program dan pimpinan
Puskesmas untuk perbaikan kerja
SOP komunikasi dan kordianasi dengan pihak-
pihak terkait
SOP evaluasi peran pihak terkait
SOP pelaksaaan kegiatan-kegiatan upaya
Puskesmas
SOP pengendalian dokumen
SOP pengendalian rekaman
SOP kuomikasi internal
SOP tentang kajian dampak negatif kegiatan
Puskesmas terhdap lingkungan
SOP audit penilaian kinerja pengelola
keuangan
SOP pengumpulan, penyimpanan dan
retrieving (pencarian kembali) data
SOP analisa data
SOP pelaporan dan distribusi informasi
SOP untuk memenuhi hak dan kewajiban
pengguna
SOP monitoring kerja pihak ketiga

Pedoman Eksternal
Permenkes tentang Puskesmas
 STANDART
NO
/KRITERIA
DAFTAR PERTANYAAN
Apakah TU dan Keuangan telah mempunyai
Telaah dokumen
pedoman sesuai Standar akreditasi?
Apakah TU dan Keuangan telah memenuhi
Wawancara auditee
SDM sesuai Standar Permenkes no 75 2014?
Apakah TU dan Keuangan mempunyai tata
Observasi
graha sesuai Standar Permenkes no 75 2014?
OBSERVASI TELUSUR DOKUMEN FAKTA LAPANGAN TEMUAN AUDIT REKOMENDASI AUDIT
pedoman tentang standar dan kompetensi
tenaga kesehatan
pedoman pengelolaan keuangan (sesuai
dengan dana yang tersedia diPuskesmas: BOK,
BPJS, Perda dsb)
pedoman pengelolaan keuangan program dari
dinas kesehatan kabupaten maupun kota
peraturan presiden nomor 70 tahun 2012
peraturan tentang pengeolaan barang dan
barang berbahaya
SDM
Jumlah tenaga TU dan Keuangan
Datang dan Pulang tepat Waktu ≤ 7.30 ≥ 14.30
Menggunakan seragam dan atribut yang sudah
ditentukan
Memberikan pelayanan dengan ramah
Sarana dan Prasarana / Fasilitas
Luas Ruangan 9 meter persegi
Kondisi ruangan: tidak bocor, tidak lembab,
cukup pencahayaan, cukup ventilasi
Kebersihan ruangan
Sampah
Sampah basah dan sampah kering
Tersedia tabung pemadam kebakaran (APAR)
Tersedia ruang khusus untuk penyimpanan
perlengkapan kebersihan
Tersedia listrik dengan daya sesuai kebutuhan
Proses/PDCA
 STANDART
NO
/KRITERIA
DAFTAR PERTANYAAN OBSERVASI TELUSUR DOKUMEN FAKTA LAPANGAN TEMUAN AUDIT REKOMENDASI AUDIT

Perencanaan/Plan
Apakah perencanaan TU dab Keuangan telah Menyusun rencana kegiatan TU
Telaah dokumen
sesuai Standar akreditasi? Menyusun rencana Keuangan

Do/Pelaksanaan
Apakah pelaksanaan kegiatan TU dan Membuat pencatatan dan pelaporan
Observasi
Keuangan telah sesuai Standar akreditasi? Pelaksanaan sesuai SOP
Check /Pemantauan:
Kelengkapan pencatatan dan pelaporan
Apakah check/pemantauan TU dan Keuangan
Observasi Bukti pelaksanaan kegiatan
telah sesuai Standar akreditasi?
Cross cek hasil kegiatan dan dokumen

Action: Evaluasi, Analisa, tindak lanjut

Apakah tindak lanjut hasil evaluasi TU dan
Wawancara auditee
Keuangan telah sesuai Standar akreditasi?
serta evaluasi hasil tindak lanjut
Melakukan evaluasi hasil kegiatan secara
keseluruhan
Menyimpulkan permasalahan yang ditemukan
dari hasil kegiatan
Tindak lanjut hasil temuan /saran dari auditor

Output
Data kepangkatan kepegawaian
Apakah capaian indikator mutu TU dan Data setoran retribusi
Observasi
Keuangan telah terdokumentasikan? Data laporan keuangan tahunan
Visualisai hasil kegiatan

SOP Keuangan
Proses
Pencatatan
Bendahara
penerimaan

Pelaporan Bendahara
Penerimaan
 STANDART
NO
/KRITERIA
DAFTAR PERTANYAAN OBSERVASI TELUSUR DOKUMEN FAKTA LAPANGAN TEMUAN AUDIT REKOMENDASI AUDIT

Visualisasi data
Bendahara
Penerimaan
Pencatatan
Bendahara
pengeluaran
Pelaporan Bendahara
pengeluaran
Visualisasi data
Bendahara
Penerimaan
Pemantauan
keuangan oleh
Kepala Puskesmas
Rencana Anggaran
tahunan, bulanan

Lamongan, 28 Juni 2017

(Hariono, SE)
Auditor internal