PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KALITENGAH
Jl. Mahkota No. 100 Kalitengah 62255
Telp. ( 0322 ) 391971 E-mail : puskes.kalitengah@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KALITENGAH

NOMOR : 188/ 027 /Kep/413.105.10/2019

TENTANG

PENGELOLA KEUANGAN

KEPALA UPT PUSKESMAS KALITENGAH,

Menimbang : a. bahwa didalam pengelolaan anggaran Puskesmas mengacu pada

pengelolaan anggaran pemerintah Kabupaten Lamongan;
b. bahwa di dalam pengelolaan anggaran BOK, JKN dan
Anggaran yang tersedia di Puskesmas perlu menunjuk pengelola
keuangan agar dapat mengelola dengan baik dalam penggunaan
anggaran;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
butir a dan b, perlu ditetapkan dengan Keputusan Kepala
Puskesmas;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009

tetang Pelayanan Publik;
2. Undang-Undang Nomer 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Keputusan Menteri Kesehatan No 828/MENKES/SK/IX/2008
tentang petunjuk teknis Standar Pelayanan Minimal Bidang
kesehatan Kabupaten Kota;
4. Pedoman Manajemen Puskesmas sebagai tindak lanjut dari
Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomer 75
MENKES/SK/II/2014 tentang kebijakan dasar Puskesmas;
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI No 28 Tahun 2014 tentang
Pedoman pelakana program Jaminan Kesehatan;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No1 Tahun
2014 petunjuk Teknis bantuan operasional Kesehatan;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 21 Tahun
2016 penggunaan Dana Kapitasi dan dukungan biaya
operasional pada fasilitas Kesehatan Tingkat pertama;
8. Petunjuk Teknis Dana Alokasi khusus (DAK) non fisik bidang
kesehataan Kabupaten Lamongan
9. Petunjuk Teknis Dana Alokasi khusus (DAK) non fisik bidang
Kesehatan Kabupaten Lamongan
10. Petunjuk Teknis (JUKNIS) Dana Alokasi khusus (DAK) non
Fisik bidang Kesehatan bantuan Operasional Kesehatan (BOK)
Tahun 2017
 MEMUTUSKAN

Menetapkan,

KESATU : Keputusan Kepala Puskesmas Kalitengah tentang Pengelola

Keuangan sebagaimana terlampir dalam Keputusan ini;

KEDUA : Pimpinan Puskesmas menunjuk profesionalisme dalam mengelola

keuangan Keuangan Puskesmas dengan uraian sebagai berikut
a. Bendahara Penerimaan
b. Bendahara Pengeluaran
c. Koordinator BOK
d. Pengelola JKN
e. Pengelola Retribusi
f. Pengelola RIG
g. Pengelola RJG

KETIGA : Uraian nama – nama dan Uraian tugas Pengelola Keuangan

Puskesmas sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan
ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari keputusan
ini;

KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan

apabila dikemudian hari ada kekeliruan akan diadakan perbaikan
/ perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Kalitengah

pada tanggal : 03 April 2019

KEPALA PUSKESMAS KALITENGAH

MOH. MAHZUMI
 Lampiran : Keputusan Kepala Puskesmas Kalitengah
Nomor : 188/027 /kep/413.105.10/2019
Tentang : Pengelolah Keuangan Puskesmas

1. SUSUNAN PENGELOLA KEUANGAN PUSKESMAS KALITENGAH

NO NAMA JABATAN
1 Qurrotul A’yun,Amd.Keb Bendahara Penerimaan
2 Trimaryono Hadi.U,S.Kep/NS Bendahara Pengeluaran
3 Mery Tridianto,S.Kep.NS Koordinator BOK
4 Sri Astutik,Amd.Keb Pengelola JKN
5 Evi Diah Susanti,Amd.Kep Pengelola Retribusi
6 Lilik Ma’rifah,S.Kep.NS Pengelola RIG
7 Ni’matus Sa’diyah,Amd.Kep Pengelola RJG

2. URAIAN TUGAS PENGELOLA KEUANGAN

1. Menerima setoran retribusi dari masing-masing bagian

2. Mencatat pada blangko setoran retribusi (SSPRD)
3. Membayar setoran retribusi setiap hari ke Bank Jatim
4. Membuat Laporan Kas Umum
5. Membuat Laporan Penerimaan sejenis
6. Membuat Laporan Bend. 26
7. Mencatat penerimaan dan pengeluaran karcis retribusi
8. Menerima Karcis dari pasien yang diberikan oleh Petugas di Masing – masing Unit
Pelayanan
9. Menerima pembayaran uang oleh pasien sesuai dengan jumlah yang tertera di karcis dan
selanjutnya memberikan tanda bukti pembayaran kepada pasien
10. Membukukan setiap transaksi pembayaran kedalam buku setoran restribusi
11. Menyetorkan uang restribusi kepada bendaharan penerimaan Puskesmas
12. Melaporkan keadaan keuangan kepada bendahara penerimaan Puskesmas setiap hari

13. Menerima dan merekap klaim SPJ dari masing-masing kegiatan ( BOK, Operasional
Puskesmas, Rawat Jalan Gratis (RJG), Rawat Inap Gratis (RIG), Makan minum Pasien,
Jasa medis pelayanan )
14. Mengajukan klaim ke dinas kesehatan kabupaten Lamongan
15. Menerima dana klaim dari Dinas kesehatan Kabupaten Lamongan baik langsung maupun
melalui rekening Bank.
16. Membayar pajak sesuai dengan ketentuan.
17. Mencatat dan membukukan kedalam buku kas umum dan buku bantu masing-masing
kegiatan.
18. Mendistribusikan dana klaim ke masing-masing koordinator kegiatan
19. Membuat Laporan keuangan
20. Menyusun Rencana Kegiatan dan Anggaran dana JKN disampaikan ke dinas kesehatan
dalam rangka penetapan anggaran
21. Merekap data kunjungan BPJS setiap bulan
22. Membuat Laporan bulanan kunjungan peserta BPJS
23. Menerima dan merekap klaim BPJS dari Rawat Jalan, Rawat Inap, Rujukan dan Persalinan
24. Mengajukan Klaim tagihan ke BPJS melalui Dinas Kesehatan Kabupaten lamongan.
25. Mengambil dan menerima dana kapitasi dan dana klaim melalui rekening Bank
26. Menyalurkan dana kapitasi dan dana klaim BPJS sesuai alokasi belanja JKN
27. Membayar pajak terkait dengan belanja dana JKN
28. Membuat Laporan Keuangan Dana JKN
 Buku Kas Umum
 Buku Kas Dana Kapitasi
 SPTJB
 Laporan Pertanggungjawaban dana Kapitasi
 Laporan Realisasi
 Laporan Pajak

KEPALA PUSKESMAS KALITENGAH

MOH.MAHZUMI
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KALITENGAH
Jl. Mahkota No. 100 Kalitengah 62255
Telp. ( 0322 ) 391971 E-mail :
puskes.kalitengah@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KALITENGAH

NOMOR : 188/ 026 /Kep/413.105.10/2019

TENTANG

PENGELOLA KEUANGAN DANA BADAN LAYANAN UMUM DAERAH (BLUD)

KEPALA PUSKESMAS KALITENGAH,

Menimbang : a. bahwa didalam rangka tertib administrasi dan kelancaran

pengelola keuangan pada Badan Layanan Umum Daerah
Unit Pelaksana Teknis Puskesmas Kalitengah,perlu
menunjuk Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam butir a, perlu ditetapkan dengan Keputusan Kepala
Puskesmas;

Mengingat : a. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009

tetang Pelayanan Publik;
b. Undang-Undang Nomer 9 Tahun 2015 tentang Pemerintah
Daerah;
c. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang
Pengelolaan Keuangan Daerah;
d. Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2017 tentang
Pedoman Pembinaan dan Pengawasan Penyelenggaraan
Pemerinrah Daerah
e. Peraturan Menteri Dalam Negeri No 79 Tahun 2018 tentang
Badan Layanan Umum Daerah;
f. Peraturan Daerah Kabupaten Lamongan Nomor 11 Tahun
2007 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah;
g. Keputusan Bupati Lamongan Nomor :
188/55/Kep/413.013/2018 tentang Penerapan Pola
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah pada
33 (Tiga Puluh Tiga) Puskesmas di Kabupaten Lamongan;
 MEMUTUSKAN

Menetapkan,

KESATU : Keputusan Kepala Puskesmas Kalitengah tentang Pengelola

Keuangan Badan Layanan Umum Daerah Puskesmas sebagaimana
terlampir dalam Keputusan ini;

KEDUA : Pimpinan Badan Layanan Umum Daerah Puskesmas menunjukkan

Pengelolah Keuangan Badan Layanan Umum Daerah Puskesmas
Kalitengah;

KETIGA : Pengelola Keuangan Badan Layanan Umum Daerah sebagaimana

dimaksud diktum KEDUA terdiri atas:
a. Pejabat Keuangan;
b. Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan;
c. Bendahara Pengeluaran;
d. Bendara Penerimaan;

KEEMPAT : Uraian nama – nama pengelola Badan Layanan Umum Daerah

sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan ini
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari keputusan ini;

KELIMAH : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan

apabila dikemudian hari ada kekeliruan akan diadakan perbaikan
/ perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Kalitengah

pada tanggal : 1 April 2019

KEPALA UPT PUSKESMAS KALITENGAH

MOH. MAHZUMI
 Lampiran : Keputusan Kepala Puskesmas Kalitengah
Nomor : 188 / 026 /Kep/413.105.10/2019
Tentang : Pengelola Keuangan Badan Layanan Umum
Daerah

SUSUNAN PEJABAT PENGELOLAH BADAN LAYANAN UMUM DAERAH

PUSKESMAS KALITENGAH

NO NAMA NIP JABATAN

1 HARIONO,SE 19660525 198801 1 002 PEJABAT KEUANGAN

2 Drg.MAHMUDI 19791205 201001 1 019 PEJABAT PELAKSANA TEKNIS

KEGIATAN

3 TRI MARYONO.H.U,S.Kep.NS 19820622 200604 1 006 BENDAHARA PENGELUARAN

3 QUROTUL A’YUN,Amd.Keb 19850224 201704 2 003 BENDAHARA PENERIMAAN

KEPALA PUSKESMAS KALITENGAH

dr.MOH.MAHZUMI