ASUHAN KEPERAWATAN INTRACRANIAL PRESSURE

I. DEFINISI

Peningkatan tekanan intracranial atau hipertensi intracranial adalah suatu keadaan terjadinya

peningkatan tekanan intracranial sebesar > 15 mmHg atau > 250 mmH2O. Peningkatan tekanan

intracranial merupakan komplikasi yang serius yang biasanya terjadi pada trauma kepala,

perdarahan subarahnoid, hidrosefalue, SOL, infeksi intracranial, hipoksia dan iskemi pada otak

yang dapat menyebabkan herniasi sehingga bisa terjadi henti nafas dan jantung ( Hudak & Gallo,

1998 ).

II. ETIOLOGI

Keadaan yang dapat menyebabkan peningkatan TIK dapat dibagi menjadi :

a. Gangguan pada CSF

1. Perubahan absorpsi CSF seperti stenosis aquadatus, meningitis, infeksi otak lain yang

menyebar ke ruang dimana CSF berada, kompresi atau obstruksi CSF, edema interstisial, fistel

dura

2. Perubahan pada produksi CSF seperti: gangguan pleksus koroid, hiper/hipoosmolar,

hidrosefalus kronik.

b. Gangguan serebrovaskuler

1. Kerusakan pada otak sentral seperti trombosis, AVM, emboli, aneurisma, hemoragik dan

formasi hematom, edema vasogenik, hi[pervaskularisasi pada tumor otak.

2. Gangguan perifer yang menimbulkan ketidakseimbangan status serebrovaskuler seperti :

hipo/hiperkapnia, oklusi/kompresi vena jugularis interna, syndrome vena cava superior, CHF,

dan keadaan overload cairan dan syok yang menimbulkan hipoksia otak.
c. Keadaan yang mempengaruhi parenkim otak seperti trauma kepala, termasuk hemoragik,

tumor, edema serebral, abses, toksik ensefalopaty.

Patofisiologi Terjadinya peningkatan TIK dikaitkan dengan postulat Kellie-Monroe yang

menyatakan bahwa volume di intracranial akan tetap yang diseimbangkan oleh komponen otak

yang terdiri dari massa otak, CSF dan darah, tetapi bila kompensasi penyeimbangan volume otak

ini terganggu maka yang terjadi adalah meningkatnya TIK.

Volume intracranial = Volume aliran darah + Volume CSF

( 3 – 10 % ) ( 8 – 12 % )

Otak mempunyai kemampuan mengatur Cerebral Blood Flow ( CBF ) bila tekanan perfusi

serebral berkisar antara 60-100 mmHg.

Faktor yang bisa mempengaruhi kemampuan pembuluh darah otak dalam berkonstriksi /

berdilatasi adalah :

• Iskemi

• Hipoksia

• Hiperkapnia

• Trauma otak

Normalnya otak dapat mengkompensasi adanya perubahan volume minimal yang disebabkan

oleh adanya kolaps sisterna, koma ventikel, dan system pembuluh darah dengan cara

menurunkan / meningkatkan reabsorpsi CSF.

Mekanisme kompensasi terhadap peningkatan TIK menurut Hudak & Gallo (1998) adalah

sebagai berikut :

• Adanya shunting dari CSF ke ruang subarahnoid

• Meningkatkan absorbsi CSF

• menurunkan produksi CSF

Shunting dari darah vena keluar dari system otak

Kompensasi ini akan berjalan normal bila peningkatan volume tidak terlalu besar. Apabila

peningkatan volume terlalu besar, maka kompensasi ini tidak adekuat sehingga memungkinkan

terjadinya herniasi otak yang dapat berakibat fatal.

Kemampuan otak dalam mengkompensasi perubahan TIK dipengaruhi oleh:

• Lokasi lesi

• Kecepatan ekspansi / pengembangan otak

• Kemampuan compliance / kapasitas penyeimbangan volume otak

III. MANIFESTASI KLINIS

a. Trias TIK ; nyeri kepala hebat, muntah proyektil, papiledema.

Bisa juga terjadi penurunan kesadaran, gelisah, iritabel.

b. Gejala klinis lain: penurunan fungsi neurologist seperti :perubahan bicara, perubahan reaksi

pupil, sensori motorik berubah, mual muntah, pandangan kabur.

c. Triad Cushing → indikasi herniasiotak, yaitu;

• Tekanan darah sistolik meningkat

• Nadi besar

• Nafas iregule

1. Penurunan tingkat kesadaran

2. Sakit kepala

3. Muntah proyektil tanpa ada rasa mual

4. Pepiladema (bengkak saraf mata) akibat obstruksi

5. Peubahan pupil

6. Perubahan TTV (HR cepat/irreguler)

7. Disfungsi motorik dan sensorik

8. Kelainan pengelihatan (visual field menurun, kabur, diplopia)

IV. PENATALAKSANAAN MEDIS

Prinsip penatalaksanaan peningkatan TIK :

TIK tidak stabil : > 20 mmHg untuk 5 menit

Atau ada perubahan pupil ( dilatasi pupil )

Drainase cairan otak TIK stabil yai

Hiperventilasi, PaCo2 25-30 mmHg

PaO2 > 90 mmHg

Obat sedative: morfin sulfat/ Monitor / Kaji :

Medazolon * Pertahankan jalan nafas

↓ * Pertahankan PCO2 25-30

Manitol 25 gr IV selama 15 menit dan di * Pertahankan PO2>90 mmH

Lanjutkan dengan Furosemide 20 mg IV * Kepala tempat tidur ↑ 30ْ

↓ * Posisi alignment

Jika tetap tidak bersepon diatas 20 mg * Pertahankan status cairan

 Pertimbangkan untuk melakukan koma * Monitor

PEMERIKSAAN DIAGNOTIK

• X – Ray Kepala

• CT-Scan

• Pemeriksaan gas darah arteri

• Elekrolit

• Darah lengkap

• MRI

1.9 Peran perawat dalam monitor tekanan intra cranial yang menggunakan alat

a. inspeksi paling sedikit setiap 4 jam daerah tempat terjadinya insersi adanya

kemerahan,pembengkakan,dan drainase.

b. Bersihkan tempat insersi dengan betadin dan tutup dengan kasa steril.

Posisi drip chamber, jika terlalu tinggi akan menyebabkan peningkatan TIK, jika terlalu rendah

akan menyebabkan drainase CSF yang berlebihan.

a. Kaji status klinik pasien, vital sign secara rutin

b. Hitung CPP tiap jamObservasi gelombang dan grafik TIK, sebaiknya dibaca lebih dari

satu orang.

c. Monitor intake dan output

V. PENGKAJIAN KEPERAWATAN TERKAIT PENINGKATAN TIK

ASUHAN KEPERAWATAN

I. PENGKAJIAN :

1. Identitas Pasien

Nama :

Umur :

Alamat :

Agama :

Pendidikan :
 Pekerjaan :

Status perkawinan :

Suku :

Tanggal MRS :

Pengkajian :

Diagnosa masuk :

Penanggung jawab :

Hubungan :

Alamat :

2. Riwayat Kesehatandan Keperawatan

a. Keluhan Utama ( Saat Masuk Rumah Sakit )

b. Keluhan Utama ( Saat Pengkajian )

c. Riwayat Penyakit Dahulu

d. Riwayat Penyakit Keluarga

e. Pola Aktivitas Sehari-hari

Aktivitas Sebelum Masuk RS Masuk RS

Nutrisi –

Cairan

Eliminasi 1

Tidur- J

istirahat

Aktivitas
 Ketergantung

f. Pola sensori dan kognitif

g. Pola penanggulangan stress

h. Status Neurologi

Pemeriksaan fisik

a. Status kesehatan umum.

b. Sistem integument

c. Kepala

d. Muka

e. Mata

f. Telinga

g. Hidung

h. Mulut dan faring

i. Leher

j. Thoraks

k. Jantung

l. Abdomen

m. Inguinal-Genitalia-Anus

n. Ekstrimitas

o. Tulang belaka

Pengkajian keperawatan yang perlu dilakukan terkait dengan peningkatan TIK yaitu

(Black&Hawks, 2005) : 1. Pemeriksaan GCS.

GCS adalah pengkajian neurologi yang paling umum dan terdapat tiga komponen pemeriksaan
yaitu membuka mata, respon verbal dan respon motorik. Nilai tertinggi 15 dan nilai terendah 3.

pemeriksaan GCS tidak dapat dilakukan jika klien diintubasi sehingga tidak bisa berbicara, mata

bengkak&tertutup, tidak bisa berkomunikasi, buta, afasia, kehilangan pendengaran, dan

mengalami paraplegi/paralysis. Pemeriksaan GCS pertama kali menjadi nilai dasar yang akan

dibandingkan dengan nilai hasil pemeriksaan selanjutnya untuk melihat indikasi keparahan.

Penurunan nilai 2 poin dengan GCS 9 atau kurang menunjukkan injuri yang serius

(Black&Hawks, 2005).

2. Tingkat kesadaran.

Perubahan pertama pada klien dengan gangguan perfusi serebral adalah perubahan tingkat

kesadaran. Pengkajian tngkat kesadaran berlanjut dan rinci perlu dilakukan sampai klien

mencapai kesembuhan maksimal (Black&Hawks, 2005).

3. Respon pupil.

Pupil diperiksa tampilan dan respon fisiologisnya.pupil yang terpengaruh biasanya pada sisi

yang sama (ipsilateral) dengan lesi otak yang terjadi, dan defisit motorik dan sensorik biasanya

pada sisi yang berlawanan (kontralateral). Pemeriksaan pupil meliputi : kesamaan ukuran pupil,

ukuran pupil, posisi pupil (ditengah atau miring), rekasi terhadap cahaya, bentuk pupil (pupil

oval bukti awal peningkatan TIK), akomodasi pupil (Black&Hawks, 2005).

4. Gerakan mata.

gerakan mata normalnya bersamaan. Jika bergerak tidak bersamaan (diskonjugasi), catat

dan segera laporkan. 5. Tanda – tanda vital.

Tanda-tanda vital diperiksa setiap 15 menit sampai keadaan klien stabil. Suhu tubuh diukur

setiap 2 jam.pola nafas klien dikaji dengan cermat. Jika TIK meningkat dan herniasi terjadi di

medulla, maka Chusing response dapat terjadi, sehingga respon ini perlu juga diperiksa.

6. Pemeriksaan saraf kranial.

Pemeriksaan ini misalnya berupa memeriksa gerkaan ekstraokular, gag refleks, pemeriksaan otot

wajah, dan lain sebagainya.

Selain pemeriksaan diatas, pengkajian menyeluruh terhadap semua data-data lain dari klien tetap

diperlukan untuk mendapatkan data yang lebih lengkap, sehingga dapat disusun rencana
keperawatan dengan akurat dan tepat...

VI. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN INTERVENSI TERKAIT PENINGKATAN TIK

a. Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada klien dengan peningkatan TIK

antara lain (Black&Hawks, 2005)

b. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan peningkatan tekanan

intrakranial. Intervensi keperawatan yang dapat dilakukan berupa :

c. Posisikan klien terlentang dengan posisi kepala lebih tinggi 30 derajat jika tidak ada

kontraindikasi

d. Jaga posisi kepala tetap netral untuk memfasilitasi venous return dari otak lancar.

e. Hindari rotasi dan fleksi pada leher karena dapat menghambat venous return dan

meningkatkan TIK.

f. Hindari fleksi berlebihan pada pinggang karena dapat meningkatkan tekanan intra-

abdomen dan intratoraks yang dapat meningkatkan TIK.

g. Hindari valsava maneuver, minta klien ekshalasi ketika berputar atau pindah posisi.

h. Beri obat-obatan untuk menurunkan edema serebral sesuai instruksi, seperti osmotik

diuretik dan obat untuk menurunkan risiko kejang seperti antikonvulsan.

Konsul dengan tim medis u/ membantu evakuasi bowel tanpa pengikatan karena dapat

meningkatkan TIK.

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan kesadaran, gangguan

saraf pusat pernafasan Intervensi keperawatan yang dapat dilakukan berupa :

a. Lakukan suctioning untuk mencegah penumpukan sekret dan CO2 yang dapat

meningkatkan TIK.

b. Beri oksigen yang cukup sebelum, antara dan sesudah melakukan suctioning.

c. Hindari suction nasal jika terdapat drainase nasal, karena drainase nasal

mengindikasikan robekan di dural, sehingga berisiko terjadinya meningitis.

d. Auskultasi daerah paru

e. Monitor hasil AGD dan pulse oksimetri

f. Tinggikan posisi kepala klien dengan posisi netral.

 g. Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian terapi medis.

2. Risti gangguan keseimbangan cairan berhubungan dengan restriksi cairan untuk

menurunkan edema serebral. Pada masa lampau, pembatasan cairan dilakukan untuk

mengurangi edema serebral. Namun data terbaru menunjukkan pembatasan cairan

menurunkan volume darah dan menurunkan sirkulasi serebral. Penurunan volume

darah menyebabkan darah mengental. dan menurunkan mobilisasi nutrisi dan toksin

masuk/keluar dari sirkulasi. Pembatasan cairan hanya cocok untuk klien dengan

SIADH. Klien sebaiknya dipertahankan pada keadaan euvolemik daripada membatasi

cairan (Black&Hawks, 2005).

Intervensi keperawatan yang dapat dilakukan berupa :

a. Monitor turgor kulit, membrane mukosa, serum dan osmolalitas urin.

b. Monitor tanda-tanda vital

c. Monitor ketat intake dan output cairan

d. Observasi tanda CHF dan edema paru jika memberi man.

Monitor cairan intravena

1. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian terapi medis.

1.Intervensi:

a. Observasi tingkat kesadaran klien, fungsi motorik/sensorik, kaji saraf kranial.

b. Monitor TTV, monitor AGDA

c. Monitor peningkatan TIK

d. Monitor intake dan Output

e. Berikan oabt-obatan sesuai kalibrasi.

2. Pola nafas inefektif b/d peningkatan TIK

3. Bersihan jalan nafas inefektif b/d peningkatan TIK

4. Gangguan pertukaran gas b/d peningkatan TIK

Tujuan :

Klien memperlihatkan petukaran gas yang baik dengan kriteria hasil nilai AGDA normal, napas

normal.

Intervensi :

a. Kaji tingkat kesadaran kita

b. Pertahankan patensi jalan napas

c. Auskultasi suara napas

d. Monitor nilai analisa gas darah

e. Berikan oksigen sebagaimana instruksi

f. Anjurkan napas dalam

5. Perubahan volume cairan b/d terapi diuretic

Tujuan ;

Klien akan memperlihatkan keseimbangan cairan yang adekuat.

Intervensi :

• Monitor intake dan Output

• Monitor TTV

• Timbang BB klien setiap hari

• Kaji turgor kulit klien

• Berikan obat-obatan sesuai instruksi.

6. Gangguan integritas kulit b/d immobilisasi

Tujuan :

Klien akan mempertaruhkan keutuhan kulit dengan kriteria hasil mempertahankan keutuhan

kulit, bebas dari kemerahan kulit, sirkulasi perifer adekuat.

Intervensi :

a. Kajian turgor kulit Klien

b. Kaji sirkulasi perifer

c. Lakukan perubahan posisi tiap 2 jam

d. Kaji status nutrisi klien

7. Resti cedera b/d aktifitas kejang, penurunan tingkat respon

Tujuan :

Klien akan bebas dari cedera fisik dengan kriteria hasil bebas dari aktifitas kejang, respon

normal.
Intervensi :

a. Monitor aktifitas kejang

b. Berikan obat antikejang sesuai indikasi

c. Kaji status neurologi

d. Kaji GCS
 MAPING INTRCRANIAL PRESSURE

Cidera kepala

Edema otak
Memerlukan waktu 36-48
jam untuk mencapai
maksimum Peningkatan cairan
intrasel

Tekanan intracranial samapai

33mmhg Hipoksia jaringan otak

Penurunan aliran darah ke otak Ketidak seimbangan

secara kontinue cairan

Iskemia secebral
Iskemia tekanan darah
meningkat

Peningktan tekanan
Rangsangan pada pusat intrakranial
inhibisi jantung

Bradikardia

Vasodilatasi sel oltak

Penurunan
pernapasan /lambat

Membatu melancarkan Penurunan Retensi CO2

Reflex cushing
alirah darah ke otak pernapasan
Daftar puataka

http://copyaskep.wordpress.com/2013/01/07/peningkatan-tekanan-intra-kranial-ptik/

https://nardinurses.files.wordpress.com/2008/01/manajemen-tik.pdf

http://titikhansyah.blogspot.com/2013/03/askep-peningkatan-tekanan-intra-kranial.html

http://ners-fighter.blogspot.com/2009/03/tekanan-intrakranial-tik.html

http://hanaf1225ari.blogspot.com/2013/03/konsep-perawatan-kritis.html

http://belajaricu.blogspot.com/2010/10/asuhan-keperawatan-stroke-hemoragik_11.html