Muara Bulian, 27 Agustus 2016

Kepada Yth,

Kabid Keperawatan RSUD HAMBA

Di-

Tempat

Perihal : Permohonan Melanjutkan Pendidikan

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

Nama : Afriani Wadekari

Umur : 30 Tahun

Unit Kerja : ZAAL ANAK RSUD HAMBA

Alamat : Lrg.Manggis Rt.04 Rw.01 No.02 Kel.Pasar Baru

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya mengikuti pendidikan S1 keperawatan
di sekolah tinggi ilmu kesehatan baiturrahim (STIKBA) jambi bersedia melaksanakan shift jaga malam
selama 3 hari diruangan ZAAL ANAK RSUD HAMBA selama 3 malam dengan mengikuti peraturan
yang berlaku diruangan tersebut sebagaimana mestinya dan mendapat libur selama 2 hari ditambah 1 hari
dihari minggu. Tidak mengganggu jadwal dinas.

Jika dikemudian hari melanggar pernyataan ini maka saya bersedia menerima konsekuensi berupa
sangsi yang ditetapkan oleh bidang keperawatan.

Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Muara Bulian, 27 Agustus 2016

Mengetahui

Kepala Ruangan Zaal Anak Yang Membuat Pernyataan

Hersa Yunita Afriani Wadekari Am.Kep

Nip.1980.0615.2005.01.20.14