PEMERINTAH KOTA DEPOK

DINAS PENDIDIKAN KOTA DEPOK

KECAMATAN ……………………………
LAPORAN BULANAN Tahun Pendirian :
Keadaan Tanggal KODE SEKOLAH : No Ijin Operasional :
NAMA SEKOLAH : Alamat Jln/Kmp. :
NIS/NSS/NPSN : Kelurahan :
STATUS SEKOLAH : AKREDITASI : Telepon :
A. KEADAAN MURID
ALASAN KELUAR UMUR SISWA SISWA MENURU
JML KEADAAN AWAL KELUAR MASUK KEADAAN AKHIR
TINGKAT ROMB BULAN BULAN INI BULAN INI BULAN
EL Pindah DO Lulus/ Lain2 <=6th 7-13th >=13 Islam Protestan
JML JML
L P JML L P L P L P JML L P L P L P L P L P L P L P L
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
KELAS 1
KELAS 2
KELAS 3
KELAS 4
KELAS 5
KELAS 6
JUMLAH
B. ABSENSI dan SOSIAL EKONOMI ORANG TUA MURID DAFTAR PENERIMA KIP C.1. KEADAAN SARANA PRASARANA SEKOLAH
1. Absensi Murid : % S: I: A: TINGKAT L P STATUS TANAH HAK MILIK
2. Absen Pegawai : % S: I: A: Kelas 1 : a. Luas Tanah :
3. Jumlah Pegawai : Kelas 2 : b. Digunakan Bangunan :
4. Jumlah Efektif Bulan ini : Hari Kelas 3 : c. Asal Tanah : Pasos / Pasum
5. Kemampuan Ekonomi Siswa : Mampu Tdk Mampu Kelas 4 : d. Surat Hak Milik :
Kelas 5 : e. Luas Tanah yang dibangun untuk RKB
Kelas 6 :
Jumlah :
C.2. KONDISI BANGUNAN & SARANA LAINNYA MILIK SEKOLAH (Bukan pinjaman / menumpang)
KONDISI KONDISI KEUANGAN BOS *)
BANGUNAN DAN RUANGAN JML SARANA DASAR JML
B S RR RB RT B S R
a. Jumlah Bangunan a. Meja Siswa (Double) 1. Saldo awal Triwulan
b. Jumlah Ruang Kelas b. Bangku (Double) 2. Penerimaan dalam Triwulan
c. Jumlah Ruang Perpustakaan c. Meja Siswa (Single) 3. Pengembalian
d. Jumlah Ruang Komputer d. Kursi (Single) 4. Penggunaan dalam Triwulan
e. Jumlah Ruang Laboratorium e. Lemari 5. Saldo akhir Triwulan
f. Jumlah Ruang Guru & TU f. Meja Guru *) Khusus diisi pada akhir Triwulan
g. WC Siswa g. Kursi Guru (akhir bulan September, Desember, Maret dan Juni)
h. WC Guru h. Papan Tulis
i. Rumah Dinas Kep.Sek i. Kursi Tamu CATATAN KEJADIAN PENTING / KHUSUS
j. Rumah Dinas Guru j. Rak Buku
k.Rumah Dinas Penjaga k. Komputer
l. Sarana Air Bersih 1 : Ledeng 2 : Sumur 3 : Tidak ada 4 : Lain - lain
m.Sarana Listrik 1 : 450 VA, 2 : 900 VA, 3 : 1300 VA, 4 : >1300 VA, 5 : >2200 VA, 6 : Tidak Ada

KONDISI : B = (Baik 86-100%), S = (Sedang 76-85%), RR = (Rusak Ringan (61-75%), RB = (Rusak Berat 46-60%), RT = (Rusak Total 0-45%)
R = Rusak
 TANGGAL

RT/RW
Email

SISWA MENURUT AGAMA KEWARGANEGARAAN

Protestan Katolik Hindu Budha Kong Hu Chu WNI WNA

JML
P L P L P L P L P L P L P
30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43

OLAH
HAK MILIK BUKAN HAK MILIK
m² m²
m² m²
sos / Pasum

RKB m²
 Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
ulan
ember, Maret dan Juni)

USUS
E. KEADAAN PEGAWAI
Kode Sekolah : Keadaan Tanggal :

Kenaikan Gaji
Tahun Ijasah

Non Kepend
Tidak Kawin

Berkala Yad
Tgl Mulai

Status PNS
Pendidikan

Gol/Ruang
di Sekolah
Jenis

Non Guru
Bekerja Masa Kerja

Tertinggi

Pegawai
Kepend/

Jurusan
No Urut

Tangga

Agama
Tgl Tanggal

Kawin/
Absensi

Status
Kelami

Guru/
Tempat NIP/ Seluruhnya Jabatan/ Rincian
Nama Pegawai l n Diangkat di Pangkat
Lahir NIGB Tugas Tugas
Lahir Pegawai Sekolah Terakhir
Ini
L P Th Bln s i a
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28)

Mengetahui, Depok, …………………………….

Pengawas Pembina Kepala UPTD SDN …………………..
 ……………………………….. ……………………………..
NIP. NIP.