Unit : ..................................................................
Nama Petugas : ..................................................................
Tanggal pelaksanaan : ..................................................................
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah Petugas dari masing-masing unit pelayanan
mengidentiikasi kebutuhan pasien?
2. Apakah Petugas melakukan kajian sesuai dengan standar
profesi yang telah ditetapkan?
3. Apakah Petugas melakukan pencatatan hasil kajian
padarekam medis sesuai dengan standar profesi?
Cirebon,...................................
Pelaksana / Auditor
(……………………..)