Unit : ..................................................................
Nama Petugas : ..................................................................
Tanggal pelaksanaan : ..................................................................
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah Petugas menyiapkan alat yang digunakan dalam
pengukuran nadi yaitu pengukur waktu (jam/alat
timer)
2. Apakah Petugas mengatur posisi pasien
3. Apakah Petugas menjelaskan tujuan dan prosesur
tindakan
4. Apakah Petugas menempatkan alat pengukur waktu
(jam/timer) didekat pasien
5. Apakah Petugas menentukan lokasi nadi yang akan di
ukur (nadi radialis/brachialis)
6. Apakah Petugas meraba denyut nadi dengan 2 jari
(telujuk dan jari tengah)
7. Apakah Petugas menghitung nadi sekurang – kurangnya
¼ menit dan untuk pasien aritmia dan pasien
anak1 menit (jika diperlukan)
8. Apakah Petugas menilai hasil pengukuran frekuensi,
irama (reguler/irregular), volume
(kecil/cukup/besar)
9. Apakah Petugas mencatat hasil pengukuran di lembar
rekam medis
Gegesik,...................................
Pelaksana / Auditor
(……………………..)