PENCABUTAN GIGI SULUNG DENGAN

TOPIKAL ANASTESI
No. Dokumen : 445/PKM-
II/SPO-
P/…/III/2019
SOP No.Revisi : 00
Tanggal Terbit :
Halaman : 1/4

BLUD
PUSKESMAS dr. BAMBANG HERMANTO
PANGKALAN NIP.19790719 201001 1 010
KURAS II

1. Pengertian 1. Pencabutan adalah tindakan pengeluaran gigi dari soket dan tulang alveolus
2. Pencabutan gigi sulung tanpa injeksi adalah prosedur pencabutan gigi
sulung (yang belum tanggal/sudah goyang) dengan menggunakan anastesi
local topical
3. Anestesi lokal adalah tindakan menghilangkan rasa sakit untuk sementara
dengan cara mengaplikasikan bahan topical atau suntikan tanpa
menghilangkan kesadaran
4. Anestesi lokal topikal/permukaan adalah menghilangkan rasa sakit di
bagian permukaan saja karena yang dikenai hanya ujung-ujung serabut urat
saraf. Bahan yang digunakan berupa gel, spray, atau cairan
5. Indikasi pencabutan gigi susu :
a. Gigi goyang
b. Gigi yang menyebabkan Ulserasi pada lidah
c. Gigi dengan caries yang parah
d. Infeksi periapikal – intraradikuler yang tidak dapat disembuhkan
kecuali dengan pencabutan.
e. Gigi yang sudah waktunya tanggal
f. Gigi sulung yang persistensi
g. Gigi sulung yang impacted, menghalangi gigi tetap
h. Gigi dengan Ulcusdecubitus
i. Supernumery teeth

2. Tujuan 1. Prosedur ini sebagai acuan dalam penatalaksanaan pencabutan gigi sulung
dengan topikal anastesi di Puskesmas Pangkalan Kuras II
2. Untuk menghilangkan rasa sakit sementara ketika melakukan tindakan
pencabutan gigi
3. Menurunkan angka kesakitan dan mengembalikan fungsi pengunyahan dan
estetik
4. Agar tidak terjadi malposisi gigi dan maloklusi yang menetap
3. Kebijakan 1. SK Kepala Puskesmas Nomor ….. Tahun ….. tentang Kebijakan Jenis – jenis
Pelayanan Kesehatan
 2. SK Kepala Puskesmas Nomor …. Tahun ……. tentang Penyampaian Hak dan
Kewajiban Pasien dan Keluarganya
4. Referensi 1. Kemenkes RI Nomor HK.02.02/MENKES/62/2015 tentang panduan praktek
klinik bagi dokter gigi.
2. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas
3. Petunjuk Praktis Anastesi Lokal. drgPurwanto dan drgLilianYuwono. 1993
5. Prosedur 1. Petugas memanggil pasien masuk ke dalam Poli Gigi
2. Petugas melakukan identifikasi pasien sesuai rekam medik
3. Petugas menganamnesa pasien dengan keluhan gigi tetap sudah tumbuh, gigi
susu belum tanggal/lepas dan gigi goyang, kemudian petugas mencatat hasil
anamnesa pasien ke rekam medis
4. Petugas mempersiapkan alat diagnostik standar untuk pemeriksaan (kaca
mulut, sonde, ekskavator, pinset)
5. Petugas mencuci tangan dengan sabun, dibawah air mengalir
6. Petugas mengeringkan tangan dengan tissu bersih
7. Petugas memakai APD
8. Petugas mempersilahkan pasien untuk duduk di dental unit
9. Petugas memeriksa rongga mulut pasien sesuai keluhan utama dan gejala
klinis Petugas mencatat hasil pemeriksaan ke rekam medik
10. Petugas menegakan diagnose berdasarkan hasil pemeriksaan
11. Petugas menentukan rencana tindakan perawatan
12. Petugas memberi tahu/ menjelaskan maksud dari tindakan yang akan
dilakukan kepada pasien dan orang tua pasien
13. Orang tua pasien menandatangani formulir Persetujuan Tindakan Medik,
apabila sudah mengerti dan setuju dengan perawatan yang akan dilakukan
14. Petugas mempersiapkan tang pencabutan gigi anak (sesuai indikasi gigi yang
akan dicabut), bein (bila perlu), bahan anastesi topical spray (chloretyl),
kapas gulung dan tampon
15. Petugas melakukan tindakan sesuai dengan rencana perawatan
a. Kondisikan pasien agar tidak cemas sehingga kooperatif, apabila
diperlukan orang tua mendampingi saat akan dilakukan tindakan
b. Membran mukosa di keringkan untuk mencegah larutnya bahan
anestesi topikal
c. Petugas mengambil kapas gulung kemudian disemprotkan anastesi
topikal yang berupa chloretyl
d. Petugas menempelkan kapas gulung pada gusi gigi yang akan
dicabut
e. Petugas mengambil tang pencabutan kemudian melakukan
penempatan paruh tang pada gigi dengan baik.
f. Petugas melakukan adaptasi tang dilanjutkan dengan tekanan
 cengkram berupa gerakan rotasi memutar dan menarik sejajar
sumbu gigi (gigi anterior) atau gerakan luksasi ke arah lingual-
bukal/ lingual-labial/ palatal-bukal/ platatal-labial (untuk gigi
posterior) hingga gigi tercabut
16. Instruksi pasien untuk berkumur hingga darah berhenti, kemudian penekanan
pada alveolus dengan menggigit tampon hingga darah berhenti
17. Petugas mencuci tangan dengan sabun, dibawah air mengalir
18. Petugas mengeringkan tangan dengan tissu bersih
19. Petugas menulis dan memberikan resep obat jika perlu, seperti:
a. Paracetamol Sirup 3x1 sdm, atau
b. Paracetamol tablet 250mg 3x1
20. Petugas memberikan instruksi paska pencabutan :
a. Tampon digigit kuat selama ± 15 menit atau sampai darah berhenti
keluar.
b. Pasien dapat berkumur dengan air dingin atau mnggunakan
kompres dingin agar darah cepat berhenti (diluar rongga mulut)
c. Jangan sering meludah atau berkumur
d. Jangan makan disisi yang baru dicabut, hindari makanan/minuman
hangat/panas.
e. Bekas luka pencabutan jangan dipegang atau dimainkan dengan
lidah
f. Bekas luka pencabutan jangan dihisap
g. Bila ada sakit minum obat secara teratur
21. Petugas melakukan edukasi kesehatan gigi dan mulut, dan observasi terhadap
susunan geligi tetap (3 bulan) serta menyarankan untuk melakukan
pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut 6 bulan sekali
22. Petugas mencuci serta merapikan alat dan bahan yang telah digunakan
23. Petugas melakukan dokumentasi semua hasil pemeriksaan dan tindakan gigi
kedalam rekam medis dan menginput kedalam tablet pintar.
24. Orang tua pasien menyelesaikan administrasi pembayaran
6. Hal – hal 1. Pasien yang tidak kooperatif perlu dilakukan rujukan ke spesialis KGA
yang perlu 2. Sebelum melakukan pencabutan gigi susu kita harus mengetahui umur anak
diperhatikan untuk mengetahui gigi tersebut tanggal atau diganti gigi tetap.
7. Unit terkait Farmasi
8. Dokumen 1. Buku Register Pasien
terkait 2. Rekam Medik Pasien
3. Surat Persetujuan/Penolakan Tindakan Medik
4. Resep
9. Rekam historis perubahan

No. Yang dirubah Isi Perubahan Tanggal mulai diberlakukan

 PENCABUTAN GIGI SULUNG DENGAN TOPIKAL ANASTESI
No. Dokumen : 445/PKM-II/DT/…/III/2019
No. Revisi : 00
Tanggal Terbit :
DAFTAR Halaman : 1/2
BLUD TILIK
PUSKESMAS
PANGKALAN
KURAS II

Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah Petugas mengidentifikasi pasien, mencocokkan identitas
pasien dengan rekam medis?

2 Apakah Petugas menganamnesa pasien sesuai keluhan pasien?

3 Apakah Petugas mencatat anamnesa pasien ke rekam medis?

4 Apakah Perawat mempersiapkan alat yang dibutuhkan untuk

pelaksanaan pemeriksaan dan tindakan?
5 Apakah Petugas mencuci tangan sebelum dan sesudah
melakukukan pemeriksaan dan tindakan?
6 Apakah Petugas mengenakan Alat Pelindung Diri?
7 Apakah Petugas menegakan diagnosa berdasarkan hasil
pemeriksaan?
8 Apakah Petugas setelah menentukan rencana perawatan,
melakukan penjelasan maksud dan tujuan dilakukannya
tindakan tersebut?
9 Apakah Petugas memberikan surat persetujuan tindakan kepada
orang tua pasien untuk ditanda tangani?
10 Apakah Petugas mengkondisikan pasien agar tidak cemas?
11 Apakah Petugas mengeringkan membran mukosa sebelum
mengaplikasikan anastesi topikal spray (chloretyl)?
12 Apakah Petugas menempelkan kapas yang telah diberi chloretyl
pada gusi gigi yang dicabut dan melakukan pencabutan
gigi dengan tang yang sesuai indikasi gigi yang dicabut?
13 Apakah Petugas menginstruksikan pasien berkumur dan
menggigit tampon hingga darah berhenti?
14 Apakah Petugas memberikan resep obat dan menyerahkan
kepada oranng tua pasien?
15 Apakah Petugas memberikan instruksi pasca pencabutan kepada
pasien dan orang tua pasien serta edukasi tentang
kesehatan gigi dan mulut?
16 Apakah Petugas melakukan dokumentasi semua hasil
 pemeriksaan dan tindakan gigi kedalam rekam medis
pasien?
17 Apakah Petugas membubuhi tandatangan pada rekam medis?

CR : ………………%.

Terantang Manuk,……………………
Pelaksana/ Auditor

(………………………………)