Format Surat Pernyataan Penggunaan Selisih Denda

SURAT PERNYATAAN PEMBAYARAN DENDA PELAYANAN DAN

PENGGUNAAN SELISIH DENDA PELAYANAN KESEHATAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : HJ. EEN SUHAENI

Nomor Kartu JKN KIS : 0001256562325
Alamat : KP. BUNISARI rt 2 rw 3 MANCAGAHAR garut
Nomor Telp/HP : /
Email : xxx@gmail.com

Dengan ini menyatakan bahwa saya mengetahui, memahami dan menyetujui:

1. Melakukan pembayaran tagihan uang muka denda pelayanan kesehatan yang dihitung berdasarkan
diagnosa awal di Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan selambat-lambatnya 3x24 jam
hari kerja atau sebelum pulang apabila dirawat kurang dari 3 (tiga) hari melalui:
Rekening Kas Negara Pemberi Kerja bagi Peserta PPU Penyelenggara Negara
Virtual Account Pemberi Kerja bagi Peserta PPU.
Virtual Account Peserta PBPU dan Bukan Pekerja.
2. Bahwa dalam hal saya tidak melakukan pembayaran uang muka denda pelayanan kesehatan sesuai
ketentuan pada angka 1, maka pelayanan rawat inap tidak dijamin oleh BPJS Kesehatan.
3. Melakukan pembayaran atas selisih biaya pelayanan kesehatan berdasarkan diagnosa awal dan
diagnosa akhir yang diperhitungkan bersamaan dengan pembayaran tagihan iuran bulan
berikutnya melalui:
1 (satu) kali tahap pembayaran.
3 (tiga) kali tahap pembayaran.
4. Bahwa dalam hal terdapat kelebihan pembayaran denda, Saya bersedia menerima pengembalian
dana yang telah dibayarkan (refund) melalui rekening -

Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak ini saya buat dengan sebenar – benarnya.
……….., 6 Mei 2019

HJ. EEN SUHAENI