RESUME KASUS

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

RSUD Dr. MOEWARDI

A. Pengkajian
Pengkajian dilakukan pada hari Jumat, 17 Mei 2019 pada pukul 15.30
WIB. Data diperoleh dari observasi, anamnesa pasien, keluarga dan dari
status pasien.
1. Identitas Pasien
Nama : An. L
Umur : 9 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Sragen
No RM : 0146xxxx
Dx Medis : Apendicitis perforasi
Tanggal Masuk : 17 Mei 2019

2. Primary Survey
a. Airway
Tidak ada sumbatan jalan nafas.
b. Breathing
Pernafasan spontan, RR : 16x/menit.
c. Circulation
TD : 110/70 mmHg
N : 90 x/menit
SpO2 : 100 %
CRT : < 2 s
d. Disability
Keadaan Umum: Composmentis, lemas
GCS : 15 (E:4, V:5, M:6)
e. Exposure
S : 36,5 ◦C
Tidak terdapat jejas.

3. Secondary Survey
a. Keluhan Utama : Pasien menangis
histeris mengeluh sakit perut kanan
bawah seperti tertusuk-tusuk kurang
 lebih sudah 5 hari sebelum masuk
rumah sakit.
b. Riwayat penyakit dahulu : Pasien
mengatakan belum pernah dirawat
dirumah sakit.
c. Alergi : Pasien mengatakan tidak
memiliki alergi makanan ataupun
minuman.
d. Pemeriksaan Fisik
a. Wajah : simetris, tidak terdapat lesi maupun benjolan.
b. Mata : Ikterik (-), konjungtiva anemis (-), isokhor (+)
c. Hidung : Perdarahan (-), lesi (-), secret (-)
d. Mulut : Mukosa bibir lembab, pengecapan berfungsi.
e. Telinga : Pendengaran berfungsi, lesi (-), secret (-)
f. Leher : Nyeri tekan (-)
g. Thorax :
Jantung Inpeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Nyeri tekan (-)
Perkusi : Pekak
Auskultasi : Vesikuler
Paru-paru Inpeksi : lesi (-),terdapat retraksi dada
Palpasi : Nyeri tekan (-)
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Vesikuler

Abdomen :
Inpeksi : Terdapat distensi
Auskultasi : bising usus 8x/mnt, lemah
Palpasi : Nyeri tekan (+) di kuadran 3,
Mac burney (+)
Perkusi : Hypertimpany

h. Exstremitas : Atas : tidak ada edema

Bawah : tidak ada edema

4. Catatan Operasi
a. Tindakan dokter : Laparatomy appendectomy perforasi
b. Tindakan anestesi : General anestesi
c. Operasi dimulai : 15.55 WIB
Operasi selesai :18.45 WIB
d. Observasi
 Pre Op : Pasien tampak cemas, histeris ketakutan
TD: 110/70 mmHg CRT<2 detik
HR: 90x/mnt SPO2 : 100%
S:36,4ºC RR : 16x/mnt
Pasien tidak dapat fokus pada intruksi petugas
Pasien tampak gelisah
Pasien tampak tegang
Intra Op : Pasien dilakukan anestesi GA
Dilakukan sterilisasi di abdomen
Pasien diinsisi, keluar cairan keruh 400cc
Jahit usus yang adhesi dan melakukan perforasi
Cuci usus dgn NaCl hangat
Detorasi valkulus oleh dokter bedah
Appendectomy kemudian luka dijahit
Dilakukan direksi untuk membuat stoma double
barel
Guyur NaCl hangat
Jahit luka
Post OP : Tutup luka jahitan dengan kassa steril
Pasang stoma bag
Pindahkan pasien ke RR
Observasi kesadaran pasien
Hangatkan pasien
Pasien merintih
Pasien tampak lemah dan mengatuk

Terapi Obat

No Nama obat Dosis Fungsi

1. Inf. D5 ½ NS 18 tpm Meningkatkan

kadar gula

2. Inj. Ranitidine 50 mg/8 jam Pelapis lambung

3. Inj. Amphicilin 1gr/8jam antibiotik

4. Inj. Metamizol 500mg analgesik

 5. Metronidazole 300mg/8jam antibiotik

B. Analisa Data

Data Fokus Etiologi Problem

Pre DS: Kurang terpapar Ansietas

Operasi  Pasien histeris informasi
takut dioperasi
DO
 Pasien tampak
cemas, histeris
ketakutan
 TD: 110/70 mmHg
 CRT<2 detik
 HR: 90x/mnt
 SPO2 : 100%
 S:36,4ºC
 RR : 16x/mnt
 Pasien tidak dapat
fokus pada intruksi
petugas
 Pasien tampak
gelisah
 Pasien tampak
tegang

Intra DS : - Adanya luka Risiko infeksi

Operasi DO: terbuka
 Pasien dilakukan
anestesi GA
 Dilakukan
sterilisasi di
abdomen
 Pasien diinsisi,
keluar cairan
keruh 400cc

Post DS :- Penurunan Risiko jatuh

Operasi  DO: Pasien kesadaran
merintih
  Pasien tampak
lemah dan
mengatuk

C. Diagnosa Keperawatan
1. Ansietas berhubungan dengan kurang terpapar informasi
2. Kolaborasi mencegah risiko infeksi berhubungan dengan adanya luka
terbuka
3. Risiko jatuh berhubungan dengan penurunan kesadaran

D. Intervensi

No.Dx Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional

Hasil

1 Setelah dilakukan 1. Monitor TTV 1. Mengetahui

tindakan 2. Obsevasi perkembangan
keperawatan 1x 1 tingkat pasien
jam diharapkan kecemasan 2. Mengurangi
ansietas berkurang 3. Alihkan ansietas
dengan kriteria perhatian
hasil: pasien dengan
 TTV dalam tehnik
rentang normal relaksasi
TD:100-140/60- (pengalihan
100 mmHg pikiran
N: 60-80x/mnt dengan
S: 36,5-37,50c bercakap-
RR: 16-24 cakap)
x/mnt 4. Berkolaborasi
 Pasien tampak dengan
tenang keluarga
dalam
memberikan
dukungan
emosional

2 Setelah dilakukan 1. Monitor TTV 1. Mengetahui

tindakan 2. Jaga perkembangan
 keperawatan kesterilan alat pasien
selama 1x3jam dan 2. Mengurangi
diharapkan resiko lingkungan resiko infeksi
infeksi tidak saat operasi
terjadi, dengan berlangsung
kriteria hasil : 3. Kolaborasi
 TTV dalam dengan
batas normal dokter bedah
 anak dalam
melakukan
tindakan
operasi
4. Berkolaborasi
dengan
anastesi
dalam
menjaga
keadaan
pasien

3 Setelah dilakukan 1. Monitor 1. Mengetahuan

tindakan 1x2jam tingkat tingkat kesadaran
diharapkan tidak kesadaran pasien
terjadi kejadian 2. Jaga 2. Mencegah risiko
jatuh dengan keamanan jatuh
kriteria hasil: pasien dengan
 Pasien puling memasang
total dari handrail
anestesi 3. Ajarkan pada
 Tidak ada keluarga cara
kejadian jatuh menjaga
keamanan
pasien
4. Kolaborasi
dengan
anastesi
dalam
meningkatkan
kesadaran
pasien
E. Implementasi

No.dx Implementasi Respon TTD

1 Mengobservasi TTV DS : pasien mengeluh Diah

. pasien kesakitan
DO :
Ku : baik
TD: 110/70 mmHg
CRT<2 detik
HR: 90x/mnt
SPO2 : 100%
S:36,4ºC
RR : 16x/mnt
1 Mengobservasi tingkat DS : pasien mengatakan Dewi
kecemasan tidak mau dioperasi dan
menangis histeris
DO : perut nampak acites,
pasien terlihat ketakutan dan
menangis histeris saat tiba
diruang OK IGD

1 Mengalihkan perhatian DS : - Diah

pasien dengan tehnik DO : pasien tampak sangat
relaksasi (pengalihan cemas, meronta-ronta dan
pikiran dengan memberontak saat tiba
bercakap-cakap) diruang transit OK IGD.

1 Berkolaborasi dengan DS : keluarga psien Dewi

keluarga dalam mengatakan bersedia
memberikan dukungan DO : keluarga pasien (ibu
emosional pasien) tampak
mendampimgi selama
pasien diruang transit.

2 Efi

2 Dinda

2 Efi
 2 Dinda

3 Berkolaborasi dengan DS : - Efi

anastesi dalam DO : ETT dilepas, pasien
meningkatkan kesadaran tampak disuction kemudian
pasien dipasang O2 3lpm, pasien
dibangunkan

3 Menjaga keamanan DS : - Dinda

pasien dengan DO : pasien tampak
memasang handrail mengerang, handrail
terpasang dengan benar

3 Mengajarkan pada DS : keluarga pasien Efi

keluarga cara menjaga mengatakan mengerti
keamanan pasien DO : keluarga pasien
tampak mengangguk dan
kooperatif serta terus
menemani pasien diruang
recovery.

3 Memonitor tingkat DS : - Dinda

kesadaran pasien DO : pasien tampak lemas
dan mengantuk, pasien
mapu menjawab pertanyaan
yang diajukan perawat, GCS
14

F. Evaluasi

No Evaluasi TTD
Dx

1 S: Diah
1. pasien mengatakan tidak mau dioperasi
dan menangis histeris
2. pasien mengeluh kesakitan
O:
3. Pasien menangis kencang
4. Ku : baik
TD: 110/70 mmHg
CRT<2 detik
HR: 90x/mnt
 SPO2 : 100%
S:36,4ºC
RR : 16x/mnt
5. keluarga pasien (ibu pasien) tampak Dewi
mendampimgi selama pasien diruang
transit.
6. pasien tampak sangat cemas, meronta-
ronta dan memberontak saat tiba
diruang transit OK IGD
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
1. Observasi tingkat kecemasan dan TTV
pasien
2. Alihkan perhatian pasien dengan tehnik
relaksasi (pengalihan pikiran dengan
bercakap-cakap)
3. Berkolaborasi dengan keluarga dalam
memberikan dukungan emosional

2 S:- Efi
O:
A : Masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi

Dinda

3 S:- Efi
O:
 Pasien tampak dipasang O2 3lpm
 pasien tampak mengerang, handrail
terpasang dengan benar
 keluarga pasien tampak kooperatif serta
terus menemani pasien diruang recovery.
 pasien tampak lemas dan mengantuk,
Dinda
pasien mampu menjawab pertanyaan yang
diajukan perawat, GCS 14
A : masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
1. Monitor tingkat kesadaran
2. Jaga keamanan pasien dengan memasang
handrail
3. Kolaborasi dengan perawat ruangan dalam
mempertahankan kesadaran pasien