CHECKLIST SEBELUM PELAYANAN

LOKASI : RUANG MTBS

BULAN

TANGGAL
No Item yang disiapkan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1 Register MTBS
2 Rujukan Intern
3 Blanko MTBS
4 Termometer
5 Metlin / Meteran
6 Timbangan bayi
7 Timbangan injak
8 Pengukur Tinggi Badan
9 Stetoskop Anak
10 Timer
11 Senter

Keterangan:
Keterangan :
√ = Ada
X = Tidak ada
= Libur
Verifkator = Koordinator Ruangan
28 29 30 31
 JADWAL PEMELIHARAAN ALAT MEDIS

LOKASI : RUANG MTBS

BULAN :
Item yang TANGGAL
No Jml Standar P/A
dipelihara 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

Dapat P
1 Termometer 1
berfungsi baik
A

Dapat P
2 Stetoskop Anak 1
berfungsi baik
A

Dapat P
3 Timer 1
berfungsi baik
A

VERIFIKATOR
Keterangan:
√ = Baik
X = Rusak
= Sedang dalam perbaikan/pembelian baru
Verifikator = Koordinator Ruangan
P = Planning
A = Planning
= Libur
AN ALAT MEDIS

TANGGAL
27 28 29 30 31
 CHECKLIST ALAT NON MEDIS
LOKASI : KIA
BULAN

Item yang TANGGAL

No Jml Standar P/A
dipelihara 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

Dapat berfungsi P
1 AC 1
baik A
Dapat berfungsi P
2 Komputer 1
baik A
Dapat berfungsi P
3 Printer 1
baik A
Dapat berfungsi P
4 Almari Es 1
baik A
Dapat berfungsi P
5 Kipas Angin 1
baik A
VERIFIKATOR

Keterangan:
√ = Baik
X = Rusak
= Sedang dalam perbaikan/pembelian baru
Verifikator = Koordinator Ruangan
P = Planning
A = Actual
= Libur
ST ALAT NON MEDIS

TANGGAL
28 29 30 31
 JADWAL STERILISASI ALAT

LOKASI : KIA
BULAN
TANGGAL
No Nama Alat JML P/A
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

P
1 Minor SET 1 Set
A
P
2 Heating Set 4 Set
A
P
3 Set Rawat Luka 6 Set
A
P
4 Set aff Heating 2 Set
A
P
5 Partus Set
A
P
6 Implant Set
A
P
7 IUD Set
A
VERIFIKATOR

Keterangan :
P = Planning
A = Actual
√ = Steril
X = Tidak steril
= Libur
Verifkator = Koordinator Ruangan
23 24 25 26 27 28 29 30 31