PEMERINTAH KOTA SEMARANG

DINAS KESEHATAN KOTA SEMARANG

PUSKESMAS GAYAMSARI
Jl. Slamet Riyadi No. 4 Tlp. 024 - 6711855 Semarang

IDENTIFIKASI UMPAN BALIK

NO. KEGIATAN HASIL IDENTIFIKASI UMPAN BALIK ANALISA RENCANA TINDAK LANJUT TINDAK LANJUT EVALUASI

Semarang, ……………………………………………
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Gayamsari Penanggung jawab …………………………
 Heri Wibowo,SKM,MKes ………………………………………………………………
NIP: 19690518 200212 2 006
 PEMERINTAH KOTA SEMARANG
DINAS KESEHATAN KOTA SEMARANG
PUSKESMAS GAYAMSARI
Jl. Slamet Riyadi No. 4 Tlp. 024 - 6711855 Semarang

UPTD PUSKESMAS GAYAMSARI

UMPAN BALIK

Kegiatan :
Tanggal
:
Kegiatan
Tempat
:
Kegiatan
Petugas :

PENILAIAN
INDIKATOR KRITIK SARAN
BURUK KURANG BAIK

Waktu

Tempat

Akses
(kemudahan
tempat
kegiatan
untuk
dijangkau)

Metode

Teknologi

Petugas

Tanda tangan Peserta

Nama Peserta :
Alamat :
No.
:
Tlp./Ponsel

Terima kasih telah mengisi lembar umpan balik ini.

Kritik dan Saran Anda akan membantu Puskesmas kami dalam melakukan perbaikan demi terwujudnya masyarakat yang sehat.
 PEMERINTAH KOTA SEMARANG
DINAS KESEHATAN KOTA SEMARANG
PUSKESMAS GAYAMSARI
Jl. Slamet Riyadi No. 4 Tlp. 024 - 6711855 Semarang

RENCANA TINDAK LANJUT

SUMBER
NO. KEGIATAN TUJUAN SASARAN LOKASI PELAKSANA WAKTU METODE
BIAYA

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Gayamsari Penanggung jawab …………………………

Heri Wibowo,SKM,MKes …………………………………………………………

NIP: 19690518 200212 2 006
 TOLAK UKUR PROSES TOLAK UKUR HASIL

Semarang, ……………………………………………

Penanggung jawab …………………………

……………………………………………………………
 IDENTIFIKASI MASALAH/UMPAN BALIK /PERUBAHAN REGULASI/PENGEMBANGAN TEKNOLOGI/PERUBAHAN PEDOMAN/ACUAN
DAN PELUANG INOVASI

UPTD PUSKESMAS GAYAMSARI

PROGRAM :

IDENTIFIKASI MASALAH/UMPAN
BALIK/PERUBAHAN
NO. REGULASI/PENGEMBANGAN ANALISA PELUANG INOVASI RENCANA TINDAK LANJUT TINDAK LANJUT EVALUASI
TEKNOLOGI/PERUBAHAN
PEDOMAN/ACUAN

Semarang, ……………………………………………
Mengetahui,
PELAKSANA PROGRAM Penanggung Jawab UKM & Perkesmas
 IDENTIFIKASI RISIKO TERHADAP LINGKUNGAN DAN MASYARAKAT
AKIBAT PELAKSANAAN KEGIATAN UKM
PROGRAM : …………………………….
PUSKESMAS GAYAMSARI

Pelaporan jika
No. Identifikasi Risiko yang Mungkin Terjadi Tingkat Risiko Analisa Peyebab Terjadinya Rencana Tindak Lanjut Tindak Lanjut Evaluasi terjadi

Semarang, ……………………………………………
Mengetahui,
Penanggung Jawab UKM & Perkesmas Koordinator Program ……………………..
…………………………………………………………….. ………………………………………………………………
 BUKTI PENYAMPAIAN URAIAN TUGAS KEPADA PELAKSANA
PUSKESMAS GAYAMSARI

TANDA TANGAN DAN TANGGAL

NO. NAMA PEGAWAI JABATAN PETUGAS YANG KETR.
MENERIMA MEMBACA MEMAHAMI MENYERAHKAN
URAIAN TUGAS URAIAN TUGAS URAIAN TUGAS

Semarang, …………
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Gayamsari Kepala Sub Bag. TU

Heri Wibowo,SKM,MKes ………………………

NIP: 19690518 200212 2 006
 IDENTIFIKASI PERAN LINTAS PROGRAM DAN LINTAS SEKTOR
DALAM PELAKSANAAN KEGIATAN
PUSKESMAS GAYAMSARI

PERAN LINTAS PROGRAM PERAN LINTAS SEKTOR

LEADING
NO. KEGIATAN BAPERMAS KORAMIL
SECTOR PROMKES KIA-KB GIZI KESLING P2P PERKESMAS UKP KECAMATAN KELURAHAN PKK KUA POLSEK ……… …..
PER

Semarang, ……………………………………………
Mengetahui,
Kepala Puskesmas ABCD Penanggung jawab …………………………

…………………………………………………………….. ………………………………………………………………
 MONITORING PELAKSANAAN URAI
PUSKESMAS GAYAMSARI

Petugas yang Dinilai :

Petugas yang Melaksanakan Monitoring :

DILAKSAN SEBAGIAN SEBAGIAN TIDAK

AKAN BESAR KECIL DAPAT
NO. RINCIAN URAIAN TUGAS SEPENUHN DILAKSAN DILAKSAN DILAKSAN
YA AKAN AKAN AKAN

TUGAS POKOK :

1 Melakukan dokumentasi Askeb kasus √

fisiologi bermasalah

2 Melakukan evaluasi Askeb kasus fisiologi √

bermasalah

3 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan √

lain kasus fisiologi bermasalah

Membuat diagnosa kebidanan sesuai

4 dengan pengkajian patologi √
kegawatdaruratan

5 Membuat diagnosa kebidanan sesuai √

dengan pengkajian fisiologi bermasalah

6 Melakukan persiapan pelayanan Askeb √

kasusu fisiologi bermasalah

7 Melaksanakan Pemeriksaan fisik pada kasus √

fisiologi bermasalah

8 Menyusun Rencana Operasional Askeb pada √

kasus fisiologi bermasalah
9 Mempersiapkan Pelayanan Kebidanan √

10 Melaksanakan Anamnesa Klien kasus √

fisiologi bermasalah

Berkontribusi dalam kegiatan untuk

11 memfasilitasi kegiatan pembangunan √
berwawasan kesehatan dan pemberdayaaan
masyarakat

TUGAS INTEGRASI :
1 Pelaksana Program Imunisasi √
2 Koordinator program anak √
3 Koordinator program IVA √
4 Koordinator program ISPA √
5 Pembina Posyandu RW 1 Kel Bulu Lor √

6 Pembina Posyandu RW 2,3 Kel Purwosari √

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Gayamsari
MONITORING PELAKSANAAN URAIAN TUGAS
PUSKESMAS GAYAMSARI

ALASAN / KETERANGAN RENCANA TINDAK LANJUT

Semarang, ………………………………...

Penanggung Jawab UKM

TINDAK LANJUT
 JADUAL PROGRAM KIA
TAHUN ANGGARAN 2019

BULAN
NO. KEGIATAN
JAN FEB MAR APR MAY JUN JUL AUG

Koordinator Program KIA

OGRAM KIA
GARAN 2019

SASARAN KOORDINATOR KETERANGAN

SEP OCT NOV DEC

Penanggung jawab UKM

 MONITORING KEGIATAN
judul kegiatan kelas ibu hamil
pelaksanaan bulan Mei 2019

INDIKATOR
Hasil Identifikasi Analisis/Evaluasi RTL TL
Waktu
Tempat
Akses (kemudahan
tempat kegiatan untuk
dijangkau)

Metode
Teknologi
Petugas