Dengan hormat,
Nama :
N.I.K :
Jabatan :
Bagian :
Dengan alamat:
……………………………………………………...……………………………………………………………..
………………………………………………...…………………………………………………………………..
Telp. ………………………………………………………..…………………………………………………….
Demikian surat permohonan ini saya buat, atas perhatiannya saya mengucapkan terima kasih.
Jakarta, ……………...…………………
Hormat saya,
Pemohon,
( ………………..………………….. )
Mengetahui / Menyetujui,