Gastroesophageal reflux Pedoman diagnosis dan terapi GERD
disease (GERD) umumnya dikelola dan skrining Barret’s Esophagus dalam pelayanan primer dan (BE) telah tersedia dari American sekunder, karena kondisi ini terjadi College of Gastroenterology (ACG), pada pasien dari segala usia dan Society of American Gastrointestinal memiliki berbagai presentasi klinis. Endoscopic Surgeons (SAGES), dan Namun, bukti menunjukkan bahwa University of Michigan Health GERD umumnya didiagnosis dan System (2,4). Pemahaman indikasi diterapi secara berlebihan. dan rekomendasi dari diagnosis dan Kepatuhann terhadap panduan dapat pengobatan GERD akan membantu membantu mengurangi bahaya dokter dalam mengidentifikasi diagnosis yang berlebihan. mereka yang membutuhkan Gastroesophageal reflux endoskopi, meminimalkan risiko disease (GERD) adalah salah satu farmakoterapi, dan mengurangi penyakit yang sering ditemui dan biaya. dikelola dalam pelayanan primer. Di Diagnosis Amerika Serikat, 18,1%- 27,8% dari Diagnosis GERD pada orang populasi dilaporkan memiliki gejala dewasa biasanya dapat dibuat secara GERD mingguan, dan hingga 40% klinis. Rasa terbakar di dada dan dari populasi dilaporkan memiliki regurgitasi merupakan gejala yang gejala sesekali (1). Kebanyakan paling diandalkan dalam pasien merespon sepenuhnya menegakkan diagnosis, dan farmakoterapi khusus yang relatif teridentifikasi pada 70% pasien singkat dan tidak memerlukan dengan GERD (5). Nyeri dada juga endoskopi; namun, GERD sering menunjukkan GERD jika penyebab didiagnosis dan diterapi berlebihan jantung telah disingkirkan. Pada (2,3). pasien dengan gejala atipikal -seperti dispepsia, nyeri epigastrium, mual, kembung, dan eruktasi- respon klinis yang baik terhadap proton pump inhibitor (PPI) dapat membantu Gejala ekstraphageal seperti menegakkan GERD sebagai batuk kronis, asma, erosi gigi, diagnosis tetapi tidak mutlak (2). sinusitis, dan laringitis telah Endoskopi harus disediakan dikaitkan dengan GERD; Namun, untuk pasien dengan gejala alarm, banyak penelitian telah gagal untuk termasuk disfagia, penurunan berat secara meyakinkan menunjukkan badan yang tidak disengaja, dan kausalitas. Memang, percobaan anemia; orang- orang dengan risiko dimana pasien dengan gejala BE; dan orang- orang dengan gejala ekstraesophageal secara empiris tidak respon terhadap terapi PPI yang diobati dengan PPI tidak ada bukti, adekuat (2). Uji menelan barium, kurang, atau bukti campuran untuk biopsi esofagus, dan manometri perbaikan gejala-gejala tersebut, esofagus tidak membantu untuk bahkan pada pasien dengan bukti diagnosis GERD tetapi dapat objektif GERD pada endoskopi atau membantu mengevaluasi pasien pemantauan refluks (2). untuk komplikasi, seperti striktur Pada anak-anak berusia 1-5 atau cincin esofagus, atau untuk tahun, gejala GERD yang muncul mengesampingkan diagnosa lain lebih cenderung mencakup seperti akalasia (4). Pemantauan regurgitasi, muntah, sakit perut, dan refluks pada pasien rawat jalan batuk. Gejala berat dan anoreksia memiliki manfaat dalam menentukan atau penolakan makan seharusnya paparan asam esofagus, frekuensi meningkatkan kecurigaan klinis refluks, dan korelasi refluks dengan untuk esofagitis erosif (6,7). Pada gejala yang dilaporkan. Dengan bayi, refluks gastroesofagus yang demikian, pemantauan pada rawat normal dapat menyebabkan ludah 4 jalan ini dibenarkan ketika diagnosis kali atau lebih per hari. GERD hanya GERD tidak pasti, ketika gejalanya didiagnosis ketika gejala-gejala refrakter, atau ketika manajemen refluks gastroesophageal menjadi bedah sedang dipertimbangkan tanpa menyusahkan — termasuk meludah, adanya bukti obyektif lain dari muntah, back-arching, kesulitan GERD (2, 4). makan, dan batuk — atau ketika mereka menyebabkan komplikasi. Tes menelan barium, uji probe pH, histamin 2 (H2RAs) dapat dan endoskopi gastrointestinal meringankan gejala secara memadai bagian atas memiliki bukti yang (9). H2RAs juga dapat digunakan lemah untuk menetapkan GERD sebagai tambahan terapi PPI pada sebagai penyebab gejala ini (8). siang hari yang memiliki gejala Tatalaksana malam hari yang signifikan, Modifikasi Gaya Hidup meskipun H2RAs dapat dikaitkan Modifiaksi gaya hidup sering dengan takiphilaksis setelah direkomendasikan untuk pengobatan beberapa minggu penggunaan sehari- gejala GERD. Untuk gejala malam hari (2). hari, meninggikan kepala ketika tidur PPI dan menghindari makan 2-3 jam PPI lebih efektif daripada H2RA dan sebelum waktu tidur dapat membantu mungkin lebih hemat biaya daripada mengurangi gejala GERD. Untuk terapi lanjutan. Sebagian besar PPI pasien dengan indeks masa tubuh harus diberi dosis 30-60 menit diatas 25 kg/m2 atau pasien dengan sebelum makan; pengecualiannya indeks masa tubuh normal tetapi adalah dexlansoprazole, yang dapat mengalami peningkatan berat badan diberikan terlepas dari waktu makan saat ini, ketika terjadi penurunan (5). Untuk pasien dengan gejala berat badan dapat meningkatkan khas, nyeri dada noncardiac, atau gejala yang signifikan(9). penyakit erosif, diberikan terapi Rekomendasi gaya hidup yang percobaan PPI selama 8 minggu. umumnya disebut-sebut seperti Pasien dengan gejala atipikal atau menghindari kafein, minuman gejala ekstra-esofagus, pemeriksaan berkarbonasi, alkohol, makanan diagnostik lebih lanjut diindikasikan pedas, dan makanan berlemak tidak kecuali gejala GERD khas juga memiliki bukti yang kuat untuk muncul (2,4). Terlepas dari mendukungnya. kenyataan bahwa tidak ada PPI H2RAs tertentu telah terbukti lebih efektif Untuk pasien dengan daripada yang lain, beralih ke PPI penyakit refluks intermiten, ringan, lain pada pasien dengan respons dan nonerosif, antagonis reseptor parsial dapat meningkatkan gejala. Atau, meningkatkan dosis dua kali perawatan GERD, dan mereka hanya sehari dapat meningkatkan gejala. boleh digunakan dengan konsultasi Endoskopi diindikasikan untuk yang spesialis dan bukti objektif GERD tidak merespon (2,4,5,9). Terapi (4). maintenence dengan PPI Perawatan bedah diindikasikan untuk pasien dengan Manajemen bedah untuk komplikasi GERD, seperti BE atau pasien dengan gejala kronis atau esophagitis erosif, dan untuk pasien refrakter diindikasikan hanya ketika yang mengalami kekambuhan gejala ada bukti objektif GERD. Pada dengan penghentian PPI (2). Pada pasien tanpa bukti esofagitis erosif kelompok yang terakhir, uji coba pada endoskopi, di indikasikan untuk obat secara berkala harus diusahakan pemantauan refluks rawat jalan pra untuk meminimalkan biaya dan efek operasi (4). Intervensi bedah samping potensial (4). kemungkinan besar bermanfaat bagi Perawatan ajuvan pasien yang memiliki gejala khas, Baclofen, gamma amino- pasien dengan gejala atipikal yang butyric acid (B) receptor agonist, berkorelasi baik dengan pemantauan menghambat relaksasi sphincter refluks rawat jalan, dan pasien esofagus bawah sementara dan dapat setidaknya memiliki respons parsial mengurangi gejala GERD yang terhadap terapi PPI [10]. refrakter terhadap terapi PPI (9). Grup khusus Agen prokinetik, seperti Berbeda dengan populasi metoclopramide dan domperidone, orang dewasa pada umumnya, wanita meningkatkan tekanan sphincter hamil biasanya harus menerima esofagus yang lebih rendah dan dapat terapi peningkatan, dimulai dengan memberikan bantuan tambahan sukralfat dan antasida tanpa dalam kombinasi dengan PPI pada bikarbonat. Perawatan lini pertama pasien yang menderita GERD ini dapat digunakan sesuai dengan gastroparesis komorbid (2). kebutuhan. H2RAs (kategori B) Penggunaan agen-agen ini tidak kemudian dapat ditambahkan jika disetujui oleh Badan Pengawas Obat diperlukan. Jika pasien masih belum dan Makanan AS (FDA) untuk mendapatkan bantuan yang memadai, PPI dapat digunakan (9). rasa sakit, dan tidak mempengaruhi (PPI diklasifikasikan sebagai pertumbuhan (11). kategori B untuk digunakan selama Skrining untuk Barrett’s kehamilan, dengan pengecualian Esophagus omeprazole, yaitu kategori C.) GERD adalah faktor risiko Pada anak-anak, H2RA dan penting untuk pengembangan PPI dianggap aman. Manajemen adenokarsinoma esofagus. BE, tatalaksanan mirip dengan orang prekursor umum adenokarsinoma dewasa, dengan penekanan yang esofagus, berkembang pada 10% - lebih besar pada modifikasi gaya 15% pasien GERD (12,13). Pasien hidup pada anak-anak muda (7). dengan adenokarsinoma esofagus Pada bayi, penatalaksanaan yang didiagnosis selama skrining nonfarmakologis harus dilakukan memiliki harapan hidup yang lebih bila memungkinkan. Posisi setelah lama daripada pasien yang pemberian makanan, lebih sering didiagnosis setelah gejala menjadi memberi makan, perubahan formula simtomatik, yang menunjukkan (terutama untuk formula bahwa deteksi dini dan pengawasan hypoallergenic), dan modifikasi BE mungkin bermanfaat (12). volume dan frekuensi makanan dapat Mengidentifikasi pasien dengan BE meningkatkan gejala refluks yang berisiko tinggi untuk gastroesofageal (7,8). Obat harus berkembang menjadi adenokarsi- disediakan untuk pasien yang noma esofagus adalah sulit. Empat menderita GERD yang sudah pasti puluh persen pasien dengan dan umumnya memerlukan adenokarsinoma esofagus tidak konsultasi gastroenterologi. mengalami gejala GERD yang sering Kampanye yang dilakukan American sebelum diagnosis [14]. Selain itu, Academy of Pediatrics menyarankan risiko absolut untuk pengembangan terapi penekanan asam pada setiap BE menjadi adenokarsinoma pasien yang merupakan "happy- esofagus adalah rendah — 0,2% - spitter" - yaitu, bayi dengan refluks 0,5% per tahun untuk BE gastroesofagus yang ringan, tanpa nondisplastik, 0,7% untuk low-grade dysplasia, and 7% for high-grade dysplasia dan 90% pasien BE beberapa faktor risiko, kekuatan meninggal dunia karena penyebab rekomendasi bervariasi, tetapi setiap selain adenokarsinoma esofagus (13). rumah sakit merekomendasikan Selain itu, data untuk mendukung bahwa dokter setidaknya skrining endoskopi spesifik dan mempertimbangkan endoskopi (15). pedoman pengawasan masih kurang Skrining tidak dianjurkan untuk (14). populasi umum atau untuk wanita Meskipun tidak ada dengan gejala GERD kronis tanpa konsensus tentang skrining atau beberapa faktor risiko (13). pengawasan BE, banyak organisasi Untuk pengawasan BE tanpa memiliki pedoman yang tumpang displasia, ACG, ACP, AGA, dan tindih yang fokus pada faktor risiko ASGE merekomendasikan skrining dan gejala yang muncul. ACG endoskopi setiap 3-5 tahun. Untuk mencatat bahwa faktor risiko untuk displasia tingkat rendah, ACG BE termasuk jenis kelamin laki-laki, merekomendasikan skrining gejala GERD selama lebih dari 5 endoskopi pada 6 bulan dan 12 tahun, penggunaan tembakau, usia bulan, kemudian setiap tahun sampai lebih dari 50 tahun, obesitas sentral, ada 2 tes berturut-turut negatif. AGA dan kerabat tingkat pertama dengan merekomendasikan skrining setiap 6- BE. SAGES juga memasukkan hiatal 12 bulan, dan ASGE hernia sebagai faktor risiko (4). merekomendasikan skrining 6 bulan ACG, American Society for dan 12 bulan, diikuti dengan skrining Gastrointestinal Endoskopi (ASGE), tahunan. Setiap rumah sakit American College of Physicians merekomendasikan skrining pasien (ACP), dan American dengan displasia derajat tinggi setiap Gastroenterological Association 3 bulan [4, 15). (AGA) semua merekomendasikan Dampak buruk PPI agar dokter melakukan endoskopi PPI adalah salah satu obat untuk menyaring BE pada pasien yang paling sering diresepkan di dengan GERD dan gejala persisten layanan perawatan primer dan meskipun mendapat terapi PPI. layanan perawatan sekunder (3). Untuk pasien dengan GERD dan Biaya rendah, kemanjuran tinggi, dan toksisitas rendah yang dirasakan kreatinin disarankan pada pasien semuanya berkontribusi pada resep yang membutuhkan terapi PPI jangka berlebihan dan kelanjutan PPI yang panjang. tidak sesuai. Namun, seiring Hipomagnesemia meningkatnya penggunaannya, PPI Penggunaan PPI yang semakin dikaitkan dengan efek berkepanjangan dikaitkan dengan buruk, yang memicu peningkatan hipomagnesemia, yang kemudian pengawasan terhadap praktik dikaitkan dengan peningkatan risiko peresepan yang tepat dan kepatuhan penyakit ginjal. Kadar magnesium terhadap pedoman. serum yang rendah dalam pengaturan Penyakit ginjal penggunaan PPI tidak memerlukan Penggunaan PPI telah suplementasi kecuali PPI dihentikan dikaitkan dengan penyakit ginjal akut (18). Pemantauan rutin kadar dan kronis. Dalam sebuah studi magnesium pada pasien yang berbasis populasi yang melibatkan menjalani terapi PPI mungkin hampir 300.000 orang, kejadian diperlukan, terutama untuk pasien gagal ginjal akut dan nefritis dengan PPI dosis tinggi. interstitial akut terjadi 2,5-3 kali lipat Demensia pada orang dewasa yang lebih dari Dalam sebuah studi kohort 66 tahun yang menggunakan PPI prospektif yang melibatkan lebih dari (16). Dalam studi lain, peningkatan 73.000 orang berusia 75 tahun atau 20%-50% dalam risiko lebih yang diikuti selama 7 tahun, perkembangan penyakit ginjal kronis ada 44% peningkatan risiko kejadian diamati pada pengguna PPI; demensia di antara pengguna PPI penelitian kohort observasional ini biasa. Tingkat demensia serupa pada diikuti lebih dari 10.000 pasien pasien yang menerima omeprazole, selama hampir 14 tahun (17). pantoprazole, dan esomeprazole, tiga Dihipotesiskan bahwa gagal ginjal jenis PPI yang paling sering akut berulang atau hipomagnesemia diresepkan dievaluasi dalam terkait PPI mungkin bertanggung penelitian (19). jawab untuk temuan ini. Dengan demikian, pemantauan rutin kadar Infeksi dengan GERD harus diberikan terapi Berkurangnya pH lambung PPI selama 8 minggu. Hanya pasien dan meningkatnya kolonisasi bakteri dengan gejala yang lambung dapat meningkatkan risiko mengkhawatirkan, pasien yang infeksi tertentu. Penggunaan PPI memiliki beberapa faktor risiko BE, dikaitkan dengan risiko infeksi pasien dengan diagnosis yang tidak Clostridium difficile 74% lebih tinggi jelas, atau pasien yang tidak dapat dan risiko infeksi C. difficile menyapih dari PPI harus menjalani berulang 2,5 kali. Community- endoskopi. Ketika perkembangan acquired pneumonia, tetapi bukan tentang bukti bahwa PPI dapat hospital-acquired pneumonia, terjadi menyebabkan efek buruk, kepatuhan 34% lebih tinggi di antara pengguna terhadap pedoman pengobatan dapat PPI dibandingkan dengan yang meminimalkan risiko, mengurangi bukan pengguna (18). biaya, dan mengidentifikasi pasien Patah tulang yang membutuhkan endoskopi. Beberapa penelitian observasional telah mengaitkan penggunaan PPI dengan peningkatan risiko patah tulang pinggul, tulang belakang, dan di semua lokasi (masing-masing 26%, 58%, dan 33% lebih tinggi). Bahkan penggunaan PPI untuk risiko yang diberikan kurang dari 1 tahun. Pengurangan penyerapan kalsium di usus pada pengguna PPI memiliki peran dalam mengurangi kepadatan tulang (18). Kesimpulan GERD adalah penyakit yang umum, tetapi juga didiagnosis berlebihan dan diobati secara berlebihan. Sebagian besar pasien