FORMULIR MONITORING PENCEGAHAN JATUH

ASESMEN RISIKO JATUH PASIEN ANAK SKALA HUMPTY DUMPTY

(anak-anak usia < 3 Tahun →Risiko Tinggi : Tidak perlu asesmen)
Skoring 1 Skoring 2 Skoring 3
PARAMETER KRITERIA SKOR
Tgl : Tgl : Tgl :
< 3 Tahun RT
3 - 7 Tahun 3
Usia
7 – 13 Tahun 2
> 13 Tahun 1
Laki – laki 2
Jenis Kelamin
Perempuan 1
Diagnosis Neurologi 4
Diagnosis respiratorik, dehidrasi, anemia, anorexia,
3
Diagnosis syncope
Diagnosis Psikiatri/Perilaku 2
Diagnosis lainnya 1
Keterbatasan daya pikir 3
Gangguan
Lupa, berkurangnya orientasi sekitar 2
Kognitif
Dapat menggunakan daya pikir tanpa hambatan 1
Riwayat jatuh atau bayi yang diletakkan dari tempat 4
tidur
Faktor Pasien menggunakan alat bantu atau bayi dalam ayunan 3
Lingkungan
Pasien di tempat tidur 2
Area pasien rawat jalan 1
Dalam 24 jam 3
Pembedahan/ Dalam 48 jam 2
Sedasi/ > 48 jam atau tidak menjalani pembedahan / sedasi/
1
Anastesi anastesi
Penggunaan bersamaan: obat sedative, hypnosis, 3
barbiturate, fenotiazine, antidepresan, pencahar,
Penggunaan diuretic, narkotik
Medikamentosa
Penggunaan salah satu obat diatas 2
Pengobatan obat lainnya/tidak ada obat 1
Catatan : Total
Risiko Rendah : 7-11; Risiko Tinggi : ≥ 12
ASESMEN RISIKO JATUH PASIEN DEWASA SKALA MORSE(18 – 60 tahun)
Skoring 1 Skoring 2 Skoring 3
FAKTOR RISIKO SKALA POIN
Tgl : Tgl : Tgl :
Ya 25
Riwayat Jatuh dalam 3
0
bulan terakhir Tidak
Diagnosa Sekunder Ya 15
(≥ 2 Diagnosa Medis) Tidak 0
Berpegangan pada perabot 30
Tongkat /Alat penopang 15
Alat Bantu Jalan
Tidak ada/ kursi roda/bantuan
0
perawat/tirah baring
Ya 20
Pasien Terpasang Infus
Tidak 0
Terganggu/tidak bertenaga 20
Gaya Berjalan Lemah /tidak bertenaga 10
Normal/ tirah baring/ immobile 0
Pasien mengalami keterbatasan daya 15
Status Mental ingat
Pasien menyadari kondisi dirinya 0
Catatan : Total
Tidak Berisiko : 0-24; Risiko Rendah : 25-50; Risiko Tinggi : ≥ 51
Asesmen Risiko Jatuh Geriatri (> 60 tahun)
Faktor Risiko SKOR Skoring 1 Skoring 2 Skoring 3
Tgl : Tgl : Tgl :
Gangguan gaya berjalan (diseret, menghentak, berayun) 4
Pusing/pingsan pada posisi tegak 3
Kebingungan setiap saat 3
Nokturia/inkontinen 3
Kebingungan intermitten 2
Kelemahan umum 2
Obat-obat berisiko tinggi (diuretic, narkotik, sedative, anti psikotik, 2
laksatif, vasodilator, antiaritmia, anti hipertensi, anti hipoglikemia,
antidepresan, neuroleptik, NSAID)
Riwayat jatuh dalam 12 bulan sebelumnya 2
Osteoporosis 1
Gangguan pendengaran atau penglihatan 1
Usia 70 tahun ke atas 1
Catatan : Total
Risiko Rendah : 1-3; Risiko Tinggi ; ≥ 4
Asesmen ulang dilakukan pada saat: 1. Adanya perubahan kondisi pasien
2. Transfer pasien ke unit lain
3. Adanya kejadian jatuh pada pasien
Pada Pasien dengan Risiko Tinggi Jatuh: dipasang gelang risiko jatuh warna kuning, tanda risiko jatuh di sekitar tempat tidur
dan sampul rekam medis