SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. N a m a :
2. NIP :
3. Tempat/tanggal lahir :
4. Jenis Kelamin :
5. A g a m a :
6. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
7. Jabatan Struktural/ Fungsional :
8. Pangkat/ Golongan Ruang :
9. Pada Instansi, Dep/ Lembaga : Puskesmas Kuala Kuayan/Dinkes Kabupaten Kotawaringin Timur
10. Masa Kerja Golongan : tahun bulan
11. Gaji Pokok : Rp.
12. Alamat tempat tinggal :

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ………………………………………………… sebulan
b. Mempunyai pension/pension janda Rp. ………………………………………………… sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Tanggal
Pekerjaan/ Keterangan
No. Nama Istri/Suami/Anak Kelahiran
Perkawinan Sekolah (Ak,AT.AA)
(Umur)

d. Jumlah anak seluruhnya : orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam daftar gaji )

Keterangan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan hak saya.

Mengetahui : Kuala Kuayan, 06 Februari 2019

Kepala Puskesmas Kuala Kuayan, Yang menerangkan,

YUNIARTI ARRIN, A. Md. Kep.

NIP. 19820727 200604 2 024 NIP.
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. N a m a
2. NIP
3. Tempat/tanggal lahir
4. Jenis Kelamin
5. A g a m a
6. Status Kepegawaian
7. Jabatan Struktural/ Fungsional : Bidan Pelaksana
8. Pangkat/ Golongan Ruang
9. Pada Instansi, Dep/ Lembaga
10. Masa Kerja Golongan
11. Gaji Pokok
12. Alamat tempat tinggal
: Yeni Adriana, A.Md.Keb.
: 19920123 201503 2 003
: Palangka Raya/ 23 Januari 1992
: Perempuan
: Islam
: Pegawai Negeri Sipil
: Pengatur / IIc
: Puskesmas Kuala Kuayan/Dinkes Kabupaten Kotawaringin Timur
: 06 tahun 11 bulan
: Rp. 2.261.300,-
:

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ………………………………………………… sebulan
b. Mempunyai pension/pension janda Rp. ………………………………………………… sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Tanggal
Pekerjaan/ Keterangan
No. Nama Istri/Suami/Anak Kelahiran
Perkawinan Sekolah (Ak,AT.AA)
(Umur)

d. Jumlah anak seluruhnya : orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam daftar gaji )

Keterangan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan hak saya.

Mengetahui : Kuala Kuayan, 06 Februari 2019

Kepala Puskesmas Kuala Kuayan, Yang menerangkan,

YUNIARTI ARRIN, A. Md. Kep.

NIP. 19820727 200604 2 024 NIP.