KUISIONER

PERSEPSI MASYARAKAT TENTANG PEMANFAATAN POLINDES

DI PULAU OSI

KARAKTERISTIK RESPONDEN

1 Nomor/ Kode Responden

2 Umur ………………Tahun

3 Pendidikan Terakhir 1. Tidak Sekolah 4. SMA

2. Tamat SD 5. Akademi

3. Tamat SMP 6.Perguruan Tinggi

4 Pekerjaan 1. PNS 5. Ibu Rumah Tangga

2. ABRI/POLRI 6. Pedagang

3. Karyawan 7. Pensiunan

4.Petani/Nelayan 8. Lain-lain,
sebutkan…………
 A. HARAPAN IBU HAMIL

Beri tanda √ atau X pada jawaban yang anda anggap sesuai

No Indikator Ya Tidak

1 Jika ibu berobat di klinik atau polindes apakah tidak terlalu

lama menunggu?
2 Menurut ibu dalam memberikan pelayanan tugas bersikap
ramah?
3 Apakah ada perbedaan pelayanan diantara sesama pasien
4 Apakah dalam memberikan pelayanan petugas selalu
memberikan informasi tentang manfaat dan resiko dari
tindakan yang diberikan
5 Apakah setiap kali ibu berkunjung petugas selalu berada di
tempat?
6 Apakah di polides/klinik tersedia ruang tunggu dan ruang
pemeriksaan kehamilan khusus bagi ibu hamil
7 Apakah selama dalam pelayanan ibu merasa nyaman dan
puas?

B. KEBUTUHAN INDIVIDU

Beri tanda √ atau X pada jawaban yang anda anggap sesuai

No Indikator Ya Tidak

1 Menurut ibu apakah pemeriksaan kehamilan selama hamil

itu perlu?
2 Menurut ibu apakah pemberian tablet tambah darah (Fe) bagi
ibu hamil itu perlu?
3 Menurut ibu apakah Pemberian suntikan tetanus Topsoed
( TT ) perlu di berikan pada ibu hamil?
4 Menurut ibu apakah pemeriksaan tekanan darah pada ibu
hamil perlu dilakukan?
5 Menurut ibu apakah pengukuran tinggi badan dan berat
badan perlu dilakukan ?
6 Menurut ibu apakah pengukuran lingkar lengan ibu hamil
perlu dilakukan?
7 Menurut ibu apakah senam ibu hamil perlu dilakukan oleh
setiap ibu hamil?
 C. PELAYANAN ANC

Beri tanda √ atau X pada jawaban yang anda anggap sesuai

No Indikator Ya Tidak

1 Pada saat ibu diperiksa apakah petugas memakai alat - alat

kesehatan?
2 Apakah jam pelayanan jam pelayanan di bawah dari 12 jam
perhari ?
3 Apakah obat – obatan yang diberika petugas di sesuaikan
dengan keluhan yang ibu sampaikan
4 Apakah setiap petugas dalam memberikan pelayanan ramah?
5 Apakah dalam memberikan pelayanan petugas selalu
memberikan infomasi tentang manfaaat dan resiko dari
tindakan yang diberikan ?

D. PENGETAHUAN

Beri tanda √ atau X pada jawaban yang anda anggap sesuai

No Indikator Ya Tidak
1 Apakah ibu mengetahui bahwa polindes merupakan tempat
pelayanan kesehatan ibu dan anak ?
2 Apakah ibu mengetahui bahwa polindes merupakan tempat
pemeriksaan kehamilan dan pertolongan kehamilan
3 Apakah ibu mengetahu bahwa polindes merupakan tempat
untuk konsultasi, penyuluhan dan pendidikan kesehatan
masyarakat