UNIVERSITAS PRISMA

Program Studi Sains Dan Teknologi

Fakultas Teknik

DAFTAR PERTANYAAN (KUESIONER)

Analisis Sistem Permukiman Kecamatan Tikala

(Studi Kasus : Kelurahan Banjer, Lingkungan ….)

Petunjuk Umum Pengisian :

1. Daftar pertanyaan ini sebaiknya diisi oleh kepala keluarga atau anggota keluarga lainnya
yang sudah dewasa.
2. Pilih salah satu jawaban untuk pertanyaan yang berupa pilihan dengan memberikan tanda
silang (x).
3. Jika dalam daftar jawaban tidak ada yang sesuai, maka dapat diisi dengan pendapat anda
sendiri pada tempat yang tersedia.

Data Responden :
Nama :
Jenis kelamin :
Usia :
Pekerjaan :
Jenjang pendidikan :

UNIVERSITAS PRISMA | 1
A. Pendapatan
1. Penghasilan kepala keluarga tiap bulan :
a. Kurang dari 200 ribu d. 1 – 1,5 juta
b. 200 – 500 ribu e. 1,5 – 2 juta
c. 500 – 1 juta f. Lebih dari 2 juta
2. Apakah saudara dapat mencukupi kebutuhan keluarga sehari-hari dengan pendapatan
saudara tersebut ?
a. Dapat mencukupi
b. Tidak dapat mencukupi
Jika tidak, bagaimana usaha saudara agar dapat mencukupi kebutuhan keluarga
?...............................................................................................

B. Kondisi rumah
3. Bagaimana status kepemilikan rumah saudara ?
a. Rumah sendiri d. Rumah orangtua
b. Kontrak e. Rumah dinas
c. Sewa f. Lainnya, ...............................................

4. Bagaimana status tanah rumah yang saudara huni ?

a. Hak milik e. Hak guna usaha
b. Hak pakai f. Lainnya ................................................
c. Hak guna bangunan .............................................................

5. Berapa luas halaman atau pekarangan kosong rumah ?

a. Kurang dari 10 m² c. 60 m² - 100 m²
b. 10 m² - 30 m² d. 100 m² - 300 m²

6. Bagaimana kerapatan / kepadatan bangunan dilingkungan rumah saudara?

a. Sangat padat
b. Padat
c. Belum
d. Tidak padat / jarang-jarang

UNIVERSITAS PRISMA | 2
 7. Apakah rumah saudara memiliki kamar mandi dan wc sendiri ?
a. Memiliki
b. Tidak memiliki
Jika tidak, dimanakah saudara mandi dan buang air ?
.................................................................................................................

8. Apakah rumah saudara telah disambungkan dengan listrik dari PLN ?

a. Sudah, melalui sambungan sendiri
b. Sudah, melalui sambungan dari tetangga
c. Belum

9. Sumber air bersih

a. Langganan PDAM d. Sumur pompa
b. Sumur e. Dari kran umum
c. Dari sumur umum f. Membeli dari tetangga

C. Infranstruktur
10. Bagaimana kondisi jalan dilingkungan permukiman anda ?
a. Aspal c. Tanah e. Beton
b. Paving d. Pelantar / jembatan

11. Adakah saluran drainase dilingkungan permukiman anda?

a. Ada
b. Tidak

12. Bagaimanakah kondisi drainase di lingkungan perumahan anda?

a. Baik / lancar
b. Macet
c. Sedang

13. Apakah disekitar lingkungan anda memiliki tempat untuk membuang sampah?
a. Memiliki
b. Tidak memiliki

UNIVERSITAS PRISMA | 3
 Jika tidak, dimanakah masyarakat membuang sampah?
.................................................................................................................

D. Kelembagaan Perangkat Desa

14. Bagaimana struktur kelembagaan perangkat desa di lingkungan permukiman saudara ?
(jawaban boleh dari satu)
a. Berjalan dengan baik
b. Tidak punya struktur
c. Belum ada struktur
d. Lainnya ...................................................................................................

15. Siapakah yang mengatur penataan kawasan di lingkungan permukiman saudara ?

a. Diatur oleh organisasi masyarakat
b. Tidak ada pengaturnya
c. Lainnya ...................................................................................................

UNIVERSITAS PRISMA | 4