NAMA INSTANSI PENYELENGGARA PELAYANAN Pekerjaan Utama 1. PNS/TNI/POLRI 6.

Bagaimana pendapat Saudara tentang kemampuan

OPD................................... 2. Pegawai Swasta petugas dalam memberikan pelayanan.
3. Wiraswasta / a. Tidak mampu.
PUSKESMAS ..................... Usahawan b. Kurang mampu.
ALAMAT : JL. ......................................... 4. Pelajar c. Mampu.
Mahasiswa d. Sangat mampu.
SURVEY KEPUASAN MASYARAKAT 5. Lainnya. 7. Bagaimana pendapat Saudara tentang perilaku
TERHADAP PELAYANAN PUBLIK petugas dalam memberikan pelayanan.
*diisi oleh petugas a. Tidak sopan dan ramah.
JENIS PELAYANAN ................ b. Kurang sopan dan ramah.
c. Sopan dan ramah.
KUESIONER PENDAPAT MASYARAKAT TENTANG d. Sangat sopan dan ramah.
PELAYANAN PUBLIK 8. Bagaimana pendapat Saudara tentang tanggung
PERHATIAN ( Lingkari kode huruf sesuai jawaban jawab petugas dalam memberikan pelayanan
1. Tujuan Survei ini adalah untuk memperoleh gambaran secara masyarakat/responden dan a. Tidak bertanggungjawab.
obyektif mengenai kepuasan masyarakat terhadap mohon diisi semuanya ) b. Kurang bertanggungjawab.
pelayanan publik. c. Bertanggungjawab.
2. Nilai yang diberikan oleh masyarakat diharapkan sebagai P *) d. Sangat bertanggungjawab.
nilai yang dapat dipertanggungjawabkan.
1. Bagaimana pendapat saudara tentang kesesuaian 9. Bagaimana pendapat Saudara tentang respon
3. Hasil survei ini akan digunakan untuk bahan penyusunan
indeks kepuasan mayarakat terhadap pelayanan publik yang persyaratan pelayanan dengan jenis Pelayanannya. terhadap pengaduan di unit ini.
sangat bermanfaat bagi Pemerintah maupun masyarakat. a. Tidak sesuai. a. Tidak cepat di respon.
4. Keterangan nilai yang diberikan bersifat terbuka dan tidak b. Kurang sesuai b. Kurang cepat direspon.
dirahasiakan. c. Sesuai. c. Cepat direspon.
5. Survai ini tidak ada hubungannya dengan pajak ataupun d. Sangat sesuai. d. Sangat cepat direspon.
politik. 2. Bagaimana pendapat Saudara tentang kemudahan
prosedur pelayanan di unit ini. 10. Bagimana pendapat saudara tentang sarana dan
a. Tidak mudah. prasarana di unit ini
1. DATA MASYARAKAT (RESPONDEN) ISI KODE b. Kurang mudah. a. Tidak baik
(Lingkari kode angka sesuai jawaban ANGKA c. Mudah. b. Kurang baik
masyarakat responden) SESUAI d. Sangat mudah.
c. baik
JAWABAN 3. Bagaimana pendapat Saudara tentang kecepatan dan
d. Sangat Baik
DI KOLOM 2 * ketepatan untuk pelayanan di unit ini.
a. Tidak cepat dan tepat.
Nomor ..............................
b. Kurang cepat dan tepat.
Responden .
c. Cepat dan Tepat. *) Keterangan : P = Nilai pendapat masyarakat/responden ( diisi oleh petugas ).
d. Sangat Cepat dan Tepat.
Nama Orang ..............................
4. Bagaimana pendapat Saudara tentang kewajaran
Tua/Wali murid .....
biaya untuk mendapatkan pelayanan.
a. Tidak wajar.
Umur ..................... b. Kurang wajar.
Tahun c. Wajar.
d. Sangat wajar.
Nama Siswa .............................. 5. Bagaimana pendapat Saudara tentang hasil
..... pelayanan yang diberikan.
a. Tidak sesuai.
Jenis Kelamin 1. Laki-laki b. Kurang sesuai.
2. Perempuan c. Sesuai.
d. Sangat Sesuai.
RAHASIA
1. SD Kebawah
2. SLTP.
Pendidikan 3. SLTA.
terakhir 4. D1-D3-D4.
5. S.1
6. S.2 ke Atas P *)
 b. Kurang cepat. 2
NAMA INSTANSI PENYELENGGARA PELAYANAN c. Cepat. 3
KANTOR PELAYANAN PERIJINAN TERPADU d. Sangat cepat. 4
KUESIONER PENDAPAT MASYARAKAT TENTANG
ALAMAT : JL. PEMUDA NO. 38 KENDAL PELAYANAN PUBLIK
( Lingkari kode huruf sesuai jawaban
SURVEY KEPUASAN MASYARAKAT
masyarakat/responden dan
mohon diisi semuanya )
RAHASIA
TERHADAP PELAYANAN PUBLIK P *)
P *) 8. Bagaimana pendapat Saudara tentang
JENIS PELAYANAN ........... 1. Bagaimana pemahaman Saudara tentang keadilan untuk mendapatkan pelayanan di Unit
kemudahan prosedur pelayanan di Unit ini. ini. 1
a. Tidak mudah. 1 a. Tidak adil. 2
b. Kurang mudah 2 b. Kurang adil. 3
PERHATIAN
c. Mudah. 3 c. Adil. 4
1. Tujuan Survei ini adalah untuk memperoleh gambaran secara
obyektif mengenai kepuasan masyarakat terhadap d. Sangat mudah. 4 d. Sangat adil.
pelayanan publik. 2. Bagaimana pendapat Saudara tentang
2. Nilai yang diberikan oleh masyarakat diharapkan sebagai 9. Bagaimana pendapat Saudara tentang
kesesuaian persyaratan pelayanan dengan jenis
nilai yang dapat dipertanggungjawabkan. 1 kesopanan dan keramahan petugas dalam
pelayanannya. 1
3. Hasil survei ini akan digunakan untuk bahan penyusunan 2 memberikan pelayanan.
a. Tidak sesuai. 2
indeks kepuasan mayarakat terhadap pelayanan publik yang 3 a. Tidak sopan dan ramah.
b. Kurang sesuai. 3
sangat bermanfaat bagi Pemerintah maupun masyarakat. 4 b. Kurang sopan dan ramah.
c. Sesuai. 4
4. Keterangan nilai yang diberikan bersifat terbuka dan tidak c. Sopan dan ramah.
d. Sangat sesuai.
dirahasiakan. d. Sangat sopan dan ramah.
5. Survai ini tidak ada hubungannya dengan pajak ataupun 3. Bagaimana pendapat Saudara tentang
politik. kejelasan dan kepastian petugas yang 10. Bagaimana pendapat Saudara tentang
melayani. 1 kewajaran biaya untuk mendapatkan
2 pelayanan. 1
a. Tidak jelas.
3 a. Tidak wajar. 2
b. Kurang jelas.
2. DATA MASYARAKAT (RESPONDEN) ISI KODE ANGKA 4 b. Kurang wajar. 3
c. Jelas.
(Lingkari kode angka sesuai jawaban SESUAI JAWABAN c. Wajar. 4
d. Sangat jelas.
masyarakat responden) DI KOLOM 2 d. Sangat wajar.
4. Bagaimana pendapat Saudara tentang
Nomor .............................. kedisiplinan petugas dalam memberikan 11. Bagaimana pendapat Saudara tentang
pelayanan. 1 kesesuaian antara biaya yang dibayarkan
Responden .
a. Tidak disiplin. 2 dengan biaya yang telah ditetapkan. 1
b. Kurang disiplin. 3 a. Tidak sesuai. 2
Umur .....................Tahun 4 3
c. Disiplin. b. Kurang sesuai.
d. Sangat disiplin. c. Sesuai. 4
Jenis Kelamin 1. Laki-laki
2. Perempuan 5. Bagaimana pendapat Saudara tentang d. Sangat sesuai.
tanggung jawab petugas dalam memberikan 12. Bagaimana pendapat Saudara tentang
1. SD Kebawah pelayanan. 1
2. SLTP. 2 ketepatan pelaksanaan terhadap jadwal waktu
Pendidikan a. Tidak bertanggung jawab. pelayanan. 1
3. SLTA. b. Kurang bertanggung jawab. 3 2
terakhir 4. D1-D3-D4. 4 a. Tidak tepat.
c. Bertanggung jawab. b. Kurang tepat. 3
5. S.1 d. Sangat bertanggung jawab. 4
6. S.2 ke Atas c. Tepat.
6. Bagaimana pendapat Saudara tentang d. Sangat tepat.
kemampu-an petugas dalam memberikan
Pekerjaan 1. PNS/TNI/POLRI 1 13. Bagaimana pendapat Saudara tentang
pelayanan.
Utama 2. Pegawai Swasta 2 Kenyamanan di Lingkungan Unit Pelayanan.
a. Tidak mampu. 1
3. Wiraswasta / 3 a. Tidak nyaman.
b. Kurang mampu. 2
Usahawan 4 b. Kurang nyaman.
c. Mampu. 3
4. Pelajar c. Nyaman.
d. Sangat mampu. 4
Mahasiswa d. Sangat nyaman.
5. Lainnya. 7. Bagaimana pendapat Saudara tentang
kecepatan pelayanan di Unit ini. 14. Bagaimana pendapat Saudara tentang
* diisi oleh petugas a. Tidak cepat. 1 keamanan pelayanan di Unit ini.
 a. Tidak aman. 1
b. Kurang aman. 2
c. Aman. 3
d. Sangat aman. 4
*) Keterangan : P = Nilai pendapat masyarakat/responden ( diisi oleh petugas ).