Nama : Ruang :
Jenis Kelamin :L/P Berat Badan (kg) :
Umur : Diagnosa:
Nama Antibiotik Lama Penggunaan: Tanggal
Pemberian Jam Pr. Jam Pr. Jam Pr. Jam Pr. Jam Pr. Jam Pr. Jam Pr. Jam Pr. Jam Pr.
Tx Profilaksis Jam:
Tx Empiris Jam:
Tx Definitif Jam:
Dosis Regimen Lama Terapi
Informasi:
Informasi: