BAB III

LAPORAN KASUS

3.1 IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn Muhadi
Usia : 47 tahun
Alamat : Tulungagung
Status perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Tukang kerajinan batu
Tanggal MRS : 14 Juli 2016
Pendidikan : SMP
Suku : Jawa
Agama : Islam
No RM : 11291538

3.2 ANAMNESIS

Keluhan utama : Sesak

Riwayat penyakit sekarang:

Sesak dirasakan sejak 8 bulan yang lalu, terutama saat aktivitas seperti berjalan jauh. Sesak
membaik dengan istirahat. Pasien saat ini masih sesak namun sudah berkurang.

Pasien juga mengeluhkan nyeri dada sejak 8 bulan yang lalu, nyeri dada dirasakan seperti
ditusuk-tusuk benda tajam dan terasa panas. Nyeri menjalar hingga ke perut serta
punggung. Nyeri dirasakan terus-menerus, terutama saat menghirup nafas.

Pasien awalnya mengalami batuk selama 1 bulan, batuk dirasakan terus menerus, dahak
berwarna putih. Setelah batuk sembuh(8 bulan yang lalu), pasien mulai merasakan nyeri
dada disertai sesak nafas hingga saat ini.

Pasien juga merasakan mual hilang timbul sejak 9 bulan lalu, sehingga nafsu makan pasien
menurun. Pasien mengalami penurunan berat badan sebanyak 7 kg dalam 9 bulan.

Riwayat Pengobatan:
Pasien tidak pernah MRS sebelumnya. Pasien pernah berobat ke RS Iskak Tulungagung,
sekitar 3 bulan lalu karena keluhan sesak, difoto rontgen didapatkan gambaran efusi pleura
kanan. Pasien sempat dithoracocentesis sebanyak 4x

Riwayat sosial:

Pasien bekerja sebagai tukang kerajinan batu, memiliki 2 anak. Pasien merupakan anak
ketiga dari 5 bersaudara.

Riwayat keluarga:

Tumor(+) pada kakak. Riwayat HT, DM, Asma (-)

3.3 Pemeriksaan Fisik:

KU : Tampak sakit sedang

Kesadaran : GCS 456, compos mentis
Nadi : 78x/menit, reguler kuat angkat
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Tax : 36,5o C
Pernafasan : 20x/menit, reguler
Kepala : konjungtiva anemis -/- ikterik-/-
Leher : JVP R + 3 cm H2O (300 C)
Pembesaran kgb -/-
Thorax :
Jantung : ictus invisible dan palpable pada ICS V MCL sinistra
RHM: sternal line dekstra
LHM : ictus
S1 S2 tunggal, murmur –
Paru : inspeksi statis D<S
dinamis D=S
Stem fremitus N N
↓ N
↓ N
ss vv Rh - - Wh - -
ds ↓v - - - -
ds ↓v -- - -
Abdomen: flat, soefl, BU + N, nyeri tekan epigast (-), traube space timpani, liver span
10 cm
Ekstremitas: edema -/- akral hangat, palmar pucat

3.4 Laboratory Findings

Lab Value (Normal) Lab Value (Normal)

Leukocyte 8260 3.500- Na 164 136-145 mmol/L

10.000/µL
Haemoglobine 10,10 11,0-16,5 K 2,96 3,5-5,0 mmol/L
g/dl Cl 134 98-106 mmol/L
Erytrocyte 4,72 4,0 – 5,0
Hematocrit 31,40 40-47
MCV 66,50 80-93
MCH 21,40 27-31

eosinofil 0,2 0-4% Albumin 2,97 3.5-5.5g/dl

Basofil 0,2 0-1%
Neutrofil 84,8 51-67%
Limfosit 10,3 25-33%
Monosit 4,5 2-5%
PCV 23 35-50% RBS 106 < 200 mg/dl

Trombocyte 156000 150.000- Ur 32 10-50 mg/dL

390.000/µL Cr 0,57 0,7-1,5 mg/dL
eGFR 151
SGOT 13 11-41
SGPT 20 10-41U/LU/L
 PPT P: 10,9 11,1-11.6 APTT 28,2 detik 28.9-30.6
INR: (normal)
1,05 0.8-1.3
(normal)

Foto thorax

Endoskopi

Indikasi : dispepsia dan pendarahan

Hasil Endoskopi :

1. Oeshopagus : Normal
2. Oeshopago gastric junction : normal
3. Gaster :
a. Fundus mucosa : abnormal (polip +, bekas perdarahan +)
b. Corpus mucosa : abnormal (bekas ulcus +)
c. Angulus : Hiperemia
d. Anthrum : Hiperemia
4. Pylorus : Hyperemia
5. Duodenum :
a. Mucosa : normal
b. Distal : normal

Kesimpulan hasil endoskopi :

 Massa polipoid
 Ulkus multipel
 Gastritis erosive

3.5 POMR
Cue & clue PL IDx PDx PTx PMo
Wanita / 67 th / 1. 1.1 giant polip Endoskopi Bed rest Subjektif,
R.22 Hematemesi 1.2 gastritis Puasa TTV, tanda-
Ax: s Melena erosiva Pasang NGT tanda
BAB hitam 1.3 PUD Diet cair 6 x perdarahan
sejak 1 minggu 200cc
yang lalu Drip
Muntah darah lanzoprazole 6
segar 2x sehari mg / jam (10 tpm
mikro)
Inf.
Metoclopramide
3 x 10 mg (IV)
Wanita / 67 th / 2. Anemia 2.1 chronic Transfusi PRC 1 TTV, tanda-
r.22 Normokrom - blood loss kolf / hari (target tanda reaksi
Ax: normositer 2.2 d.t low Hb s/d ≥ 10 g/dl) transfusi
Pasien terlihat intake
lemas, hanya
makan jenang
sumsum
P. fisik:
Konjungtiva
anemis +/+,
palmar pucat
Lab:
Hb 7,7
MCV 81,00
MCH 27,1
PCV 23

Wanita / 67 th / 3. 3.1 d.t Inf. D5 ½ NS Subjektif,

r.22 hipernatremi dehidration 3000 cc  tanda-tanda
Lab : 3.2 d.t low 125cc / jam dehidrasi
Na. 164 intake
Wanita / 67 th / 4. 4.1 Diet cair 2 x 200
r.22 hipoalbumin hiperkatabo cc
Ax: lic state
Pasien terasa 4.2 d.t low
lemas, hanya intake
makan jenang
sumsum
Lab :
Albumin 2,97
Wanita / 67 th / 5. 5.1 d.t GI PO : KSR 2x600
r. 22 Hipokalemi loss mg
Pasien terasa 5.2 low
lemas intake
Lab:
K : 2,96