SMK MA’ARIF RIYADLUSH SHOLAWAT Lampiran ke :-

CIPAKU KABUPATEN CIAMIS Kode Nomor :-

Nomor : 421/..../SMKM.RS/IX/2018

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat Berwenang : Kepala SMK Ma’arif Riyadlush Sholawat

Kabupaten Ciamis

2. Nama Pegawai yang diperintahkan : DEDE HILMAN, S.Pd.I

3. a. Pangkat dan Golongan : a. -

b. Jabatan : b. Guru
c. Gaji Pokok : c. …………….
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas : d. Dinas

4. Maksud Perjalanan Dinas : Mengikuti MGMP PPKn

5. Alat angkut yang dipergunakan : Kendaraan Pribadi

6. a. Tempat berangkat : a. SMK Ma’arif Riyadlush Sholawat

b. Tempat tujuan : b. SMKN 1 Ciamis

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : a. 1 hari

b. Tanggal berangkat : b. 1 September 2018
c. Tanggal harus kembali : c. 1 September 2018

8. Pembebanan Anggaran :-
a. Instansi : a. SMK Ma’arif Riyadlush Sholawat
b. Mata Anggaran : b. Transportasi Perjalanan Dinas
9. Jumlah Yang Ikut :

No Nama Umur Jabatan

1 - - -
2 - - -

9. Keterangan Lain-lain :-

Dikeluarkan di : Cipaku
Tembusan disampaikan kepada : Pada tanggal : 1 September 2018
Kepala SMK Ma’arif Riyadlush Sholawat
Kabupaten Ciamis

EEF SAEPULLOH MAPTUH, S.Pd.I

 Berangkat dari : Cipaku
Pada Tanggal : 1 September 2018
I. Pegawai yang melakukan Ke : SMKN 1 Ciamis
Perjalanan Dinas Kepala SMK Ma’arif Riyadlush Sholawat,

DEDE HILMAN, S.Pd.I EEF SAEPULLOH MAPTUH, S.Pd.I

NIP.-- NIP.--

II. Tiba di : Ciamis Berangkat dari : Cipaku

Pada Tanggal : …… September 2018 Ke : Ciamis
Pada Tanggal : .........September 2018
Ketua, Kepala

…………………………. EEF SAEPULLOH MAPTUH, S.Pd.I

NIP. ……………………. NIP.--
III. Tiba di : …………………………. Berangkat dari : …………………………
Pada Tanggal : ………………………… Ke : …………………………
Pada Tanggal : ………………………...

Ketua, Kepala

………………………….. …………………………..
NIP. …………………….. NIP. …………………….

IV. Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

Pada Tanggal : ……………………... perjalanan tersebut diatas benar dilaksanakan
atas perintah dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Pejabat yang memberi perintah Pejabat yang memberi perintah

Ketua, Kepala SMK

……………………………..

…………………………….. ………………………………

V. CATATAN LAIN-LAIN :

VI. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang memberikan SPPD Pegawai yang melaksanakan Perjalanan Dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/ tiba serta bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan perasturan-peraturan keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat keselahan,
kelalaian.